Thai chết lƣu trong tử cung là tất cả các trƣờng hợp thai bị chết mà còn lƣu lại trong tử cung trên 48 giờ.

1. Thai chết lƣu dƣới 20 tuần

1.1. Lâm sàng

- Nhiều trƣờng hợp không có triệu chứng làm cho phát hiện muộn, một số trƣờng hợp ngƣời bệnh thấy bụng bé đi hoặc không to lên dù mất kinh đã lâu.

- Bệnh cảnh lâm sàng hay gặp:

+ Ngƣời bệnh đã có dấu hiệu của có thai nhƣ chậm kinh, hCG dƣơng tính, siêu âm đã thấy có thai và hoạt động của tim thai.

+ Ra máu âm đạo: máu ra tự nhiên, ít một, máu đỏ sẫm hay nâu đen.

+ Đau bụng: thƣờng không đau bụng, chỉ đau bụng khi dọa sẩy hay đang sẩy thai lƣu.

- Khám: thấy tử cung bé hơn tuổi thai, mật độ tử cung đôi khi chắc hơn so với mật độ tử cung có thai sống.

1.2. Cận lâm sàng

- hCG:

+ hCG trong nƣớc tiểu chỉ âm tính sau khi thai đã chết một thời gian.

+ Nồng đồ βhCG: thấp hơn so với tuổi thai hay tốc độ tăng của βhCG không theo qui luật của thai sống.

- Siêu âm: là thăm dò có giá trị, cho chẩn đoán sớm và chính xác:

+ Thấy âm vang thai rõ ràng mà không thấy hoạt động tim thai. Hình ảnh túi ối rỗng (chỉ nhìn thấy túi ối mà không thấy âm vang thai), túi ối rỗng với bờ méo mó, không đều. Trong trƣờng hợp nghi ngờ, nên kiểm tra lại sau 1 tuần để xem tiến triển của túi ối

+ Có âm vang thai : không thấy hoạt động tim thai.

1.3. Chẩn đoán phân biệt

- Chửa ngoài tử cung: chậm kinh, đau bụng, ra máu đen ở âm đạo, tử cung nhỏ hơn so với tuổi thai. Trong chửa ngoài tử cung, siêu âm không có túi ối trong buồng tử cung, cạnh tử cung thấy khối bất thƣờng nghi ngờ khối chửa, có thể có dịch cùng đồ.

- Chửa trứng: dễ nhầm với chửa trứng thoái triển vì bệnh cảnh lâm sàng có thể giống y hệt nhau. Giải phẫu bệnh lý tổ chức nạo buồng tử cung cho chẩn đoán xác định.

- Dọa sẩy thai: đặc biệt khi tuổi thai nhỏ hơn 6 tuần mà siêu âm chƣa thấy tim thai. Phân biệt: máu âm đạo đỏ tƣơi chứ không sẫm màu, thƣờng có đau bụng kèm theo. Siêu âm có thể chƣa thấy phôi thai và tim thai nhƣng bờ túi ối căng tròn, có túi noãn hoàng. Siêu âm kiểm tra lại sau 1 tuần là cần thiết.

- Tử cung có u xơ: ra máu âm đạo bất thƣờng, tử cung to hơn tuổi thai. Siêu

âm có thai kèm u xơ tử cung.

- Thai sống: phải làm thăm khám, theo dõi để tránh những chẩn đoán nhầm lẫn

đáng tiếc xảy ra.

2. Thai chết lƣu trên 20 tuần

2.1. Lâm sàng: triệu chứng thƣờng rõ ràng làm ngƣời bệnh phải đi khám

ngay.

- Bệnh cảnh lâm sàng :

+ Dấu hiệu có thai, đặc biệt là đã có cử động thai, sờ nắn thấy phần thai, nghe thấy tiếng tim thai.

+ Ngƣời bệnh không thấy thai cử động nữa, không thấy bụng to lên, thậm chí

bé đi (nếu thai đã chết lâu ngày).

+ Hai vú tiết sữa non.

+ Ra máu âm đạo: hiếm gặp.

+ Đau bụng: khi chuẩn bị sẩy , đẻ thai lƣu.

+ Nếu ngƣời bệnh bị một số bệnh kèm theo nhƣ nghén nặng, tiền sản giật, bệnh tim...thì bệnh tự thuyên giảm, ngƣời bệnh cảm thấy dễ chịu hơn.

- Khám:

+ Tử cung bé hơn so với tuổi thai, đặc biệt có giá trị nếu thấy chiều cao tử cung giảm đi giữa hai lần đo.

+ Khó sờ nắn thấy các phần thai.

+ Không nghe thấy tiếng tim thai.

2.2. Cận lâm sàng

- Siêu âm: cho kết quả chính xác, chẩn đoán sớm và chắc chắn. Không thấy hoạt động của tim thai. Đầu thai méo mó, có thể thấy hiện tƣợng chồng khớp sọ hay dấu hiệu hai vòng ở xƣơng sọ do da đầu bị bong ra. Nƣớc ối ít hay hết ối.

- Các phƣơng pháp thăm dò X quang nhƣ chụp bụng không chuẩn bị, chụp buồng ối...ngày nay không còn đƣợc sử dụng do nguy hiểm cho mẹ và cho thai nếu thai còn sống.

- Định lƣợng Fibrinogen trong máu: đánh giá ảnh hƣởng của thai đến quá trình

đông máu. Đây là xét nghiệm quan trọng và cần thiết trƣớc khi can thiệp cho thai ra.

2.3. Chẩn đoán phân biệt:

Ít đặt ra với thai trên 20 tuần bị chết lƣu vì triệu chứng lâm sàng và siêu âm cho kết quả chính xác.

1. Điều chỉnh tình trạng rối loạn đông máu (nếu có) trước khi can thiệp lấy thai

+ Fibrinogen truyền tĩnh mạch.

+ Máu tƣơi toàn phần.

+ Các thuốc chống tiêu sinh sợi huyết nhƣ: transamine...

+ Heparin: liều 5000 – 10000UI/ngày. Cần nghiên cứu thêm để áp dụng điều trị để đảm bảo an toàn cho ngƣời bệnh.

2. Nong cổ tử cung, nạo buồng tử cung

- Áp dụng cho các trƣờng hợp thai lƣu mà thể tích tử cung bé hơn tử cung có thai 3 tháng (hay chiều cao tử cung dƣới 8cm).

- Thủ thuật khó hơn nạo thai sống vì rau thai lƣu xơ hóa bám chặt vào tử cung. Chú ý phải giảm đau tốt vì thủ thuật khó, chủ động dùng thuốc co hồi tử cung và kháng sinh sau nạo. Theo dõi chảy máu

3. Gây sẩy thai, gây chuyển dạ

- Áp dụng cho tất cả các trƣờng hợp thai chết lƣu mà thể tích tử cung to hơn tử

cung có thai 3 tháng.

+ Phƣơng pháp Stein cải tiến: dùng estrogen trong 10mg/ngày trong 3 ngày, đến ngày thứ tƣ truyền oxytocin tĩnh mạch gây cơn co tử cung, liều tối đa 30UI/ngày, mỗi đợt 3 ngày liền, các đợt cách nhau 7 ngày. Thông thƣờng thai bị tống ra sau 1 đến 2 ngày truyền đầu tiên.

+ Truyền oxytocin tĩnh mạch đơn thuần: giống phƣơng pháp Stein cải tiến nhƣng không dùng trƣớc estrogen. Ƣu điểm của phƣơng pháp này là rút ngắn đƣợc thời gian điều trị mà kết quả thành công có vẻ cũng tƣơng tự nhƣ Stein.

+ Dùng Prostaglandin: là phƣơng pháp đƣợc ƣa chuộng nhất hiện nay. Các thuốc hay đƣợc dùng thuộc nhóm Prostaglandin E2. Liều thuốc phụ thuộc vào tuổi thai. Đƣờng dùng có thể là đặt âm đạo, đặt hậu môn hay ngậm dƣới lƣỡi.

Chú ý các chống chỉ định của Prostaglandin và Oxytocin.

+ Với các trƣờng hợp khó: nếu không có rối loạn đông máu, không có nhiễm trùng, chờ đợi chuyển dạ tự nhiên là thái độ có thể chấp nhận đƣợc

TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

1. Ảnh hƣởng đến tâm lý, tình cảm của ngƣời mẹ

Thai chết lƣu bao giờ cũng gây ra những hậu quả tâm lý nặng nề cho ngƣời mẹ vì mất đi một đứa con đang đƣợc mong đợi. Tâm lý sợ khi mang cái thai đã chết. Thầy thuốc cần giải thích cặn kẽ, làm an lòng và thông cảm với ngƣời mẹ.

2. Rối loạn đông máu

- Nguyên nhân: thromboplastin có trong nƣớc ối và tổ chức thai đã chết đi vào tuần hoàn máu mẹ - đặc biệt khi tử cung có cơn co, hay khi can thiệp vào buồng tử cung, hoạt hóa quá trình đông máu gây ra đông máu rải rác trong lòng mạch, làm fibrinogen trong máu tụt xuống thấp.

- Diến biến: quá trình rối loạn đông máu có thể diễn ra từ từ với thời gian tiềm tàng trên 4 tuần hay cấp tính khi có cơn co tử cung hay can thiệp vào buồng tử cung.

- Lâm sàng: chảy máu diễn ra từ từ, máu không đông, xuất hiện sau khi can thiệp vài giờ. Hay chảy máu nhiều, máu không đông, gây mất máu cấp tính.

- Xét nghiệm: fibrinogen rất thấp hay không có, sản phẩm phân hủy của fibrinogen tăng cao, giảm plasminogen, giảm hoạt tính yếu tố antithrombin III, giảm tiểu cầu.

3. Nhiễm trùng

- Khi màng ối còn: không sợ nhiễm trùng.

- Khi ối đã vỡ, đặc biệt khi ối vỡ lâu: nhiễm trùng sẽ rất nhanh và nặng vì ngoài các vi khuẩn thƣờng gặp còn có thể nhiễm các vi khuẩn yếm khí.

 PHÒNG BỆNH

- Dự phòng thai chết lưu là một vấn đề phức tạp vì không tìm thấy nguyên nhân.

- Trong chẩn đoán cần thận trọng đặc biệt khi tuổi thai nhỏ.

- Trong điều trị: tránh vội vàng cho thai ra mà không tầm soát rối loạn đông

máu và gây ra những biến chứng của việc nạo thai, đẻ thai lưu