Tiền sản giật, sản giật là biến chứng nội khoa thƣờng gặp nhất ở phụ nữ mang thai với tỉ lệ từ 2% - 8%. Triệu chứng thƣờng gặp là phù, huyết áp tăng và protein niệu. Là 1 trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho mẹ và thai.

Theo dõi và quản lý thai nghén, điều trị thích hợp tiền sản giật, sản giật nhằm giảm biến chứng nặng nề cho mẹ và thai.

1. Tiền sản giật

1.1. Tiền sản giật nhẹ

- Huyết áp (HA) ≥ 140/90 mmHg sau tuần 20 của thai kỳ.

- Protein/ niệu ≥ 300 mg/24 giờ hay que thử nhanh (+) 2.1.2.Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp ≥ 160/110 mm Hg.

+ Protein/ niệu ≥ 5 g/24 giờ hay que thử 3+ (2 mẫu thử ngẫu nhiên).

+ Thiểu niệu, nƣớc tiểu < 500 ml/ 24 giờ.

+ Creatinine / huyết tƣơng > 1.3 mg/dL.

+ Tiểu cầu < 100,000/mm3.

+ Tăng men gan ALT hay AST (gấp đôi ngƣỡng trên giá trị bình thƣờng).

+ Axít uric tăng cao

+ Thai chậm phát triển.

+ Nhức đầu hay nhìn mờ.

+ Đau vùng thƣợng vị hoặc hạ sƣờn phải.

2. Sản giật

Sản giật đƣợc chẩn đoán khi có cơn co giật xảy ra ở phụ nữ mang thai có triệu chứng tiền sản giật và khộng có nguyên nhân nào khác để giải thích. Các cơn co giật trong sản giật thƣờng là toàn thân, có thể xuất hiện trƣớc, trong chuyển dạ hay

trong thời kỳ hậu sản. Sản giật có thể dự phòng đƣợc bằng cách phát hiện và điệu trị sớm tiền sản giật

2.1. Triệu chứng lâm sàng

Trên cơ sở ngƣời bệnh bị tiền sản giật xuất hiện cơn giật 4 giai đoạn:

- Giai đoạn xâm nhiễm .

- Giai đoạn giật cứng

- Giai đoạn giật giãn cách.

- Giai đoạn hôn mê

2.2. Cận lâm sàng

+ Tổng phân tích tế bào máu.

+ Acid uric. Bilirubin (toàn phần, gián tiếp, trực tiếp).

+ AST-ALT.

+ Chức năng thận.

+ Đƣờng huyết.

+ Đạm huyết.

+ Protein niệu 24 giờ.

+ Đông máu toàn bộ.

+ Soi đáy mắt (nếu có thể).

1. Tiền sản giật nhẹ: chủ yếu điều trị ngoại trú

1.1. Điều trị nội khoa:

- Cho thai phụ nghỉ ngơi, yên tĩnh chế độ ăn nhiều đạm, nhiều rau và trái cây tƣơi.

- Khám thai mỗi 3- 4 ngày/lần. Theo dõi tình trạng sức khỏe của bà mẹ. Theo dõi tình trạng thai nhi, siêu âm thai mỗi 3 – 4 tuần, nƣớc tiểu 2 lần/ tuần.

1.2. Nếu HA > 149/ 90mmHg và Protein / niệu ++: nhập viện.

- Lâm sàng:

+ Khám lâm sàng phát hiện triệu chứng nhƣ nhức đầu, rối loạn thị giác, đau thƣợng vị và tăng cân nhanh, theo dõi cân nặng lúc nhập viện và mỗi ngày sau, lượng nƣớc tiểu.

+ Đo huyết áp ở tƣ thế ngồi 4 giờ/ lần, trừ khoảng thời gian từ nửa đêm đến sáng.

- Thƣờng xuyên đánh giá sức khỏe thai: siêu âm thai, monitoring thai.

- Xét nghiệm:

+ Xét nghiệm protein / niệu mỗi ngày hoặc cách hai ngày.

+ Định lƣợng creatinine máu, hematocrit, đếm tiểu cầu, men gan, LDH, acid

uric tăng. (chỉ làm xét nghiệm đông máu khi tiểu cầu giảm và men gan tăng).

1.3. Cách xử trí tiếp theo tùy thuộc vào: độ nặng của tiền sản giật, tuổi thai. Tình trạng cổ tử cung. Tiền sản giật nhẹ kết thúc thai kỳ ở tuổi thai ≥ 37 tuần.

3.2. Tiền sản giật nặng

- Dự phòng và kiểm soát cơn co giật bằng magnesium sulfate.

- Hạ áp khi huyết áp cao: huyết áp tâm trƣơng ≥ 100-110mm Hg, hoặc huyết

áp tâm thu ≥ 150-160 mmHg (ACOG 2012).

- Chấm dứt thai kỳ sau khi chống co giật và hạ huyết áp 24 giờ.

- Tránh sử dụng lợi tiểu. Hạn chế truyền dịch trừ khi có tình trạng mất nƣớc nhiều.

3.2.1. Magnesium sulfate: dự phòng và chống co giật, dùng trƣớc, trong và duy trì tối thiểu 24 giờ sau sinh.

- Liều tấn công: 3- 4,5g Magnesium sulfate 15% /50ml glucose 5% tiêm tĩnh

mạch chậm 15-20 phút.

- Duy trì 1- 2g /giờ truyền tĩnh mạch. Pha 6g Magnesium sulfate 15% với Glucose 5% 500ml truyền tĩnh mạch XXX giọt/ phút.

- Tiêm bắp gián đoạn: tiêm bắp sâu mỗi giờ 1g hoặc mỗi 4 giờ 5g, thêm

Lidocain 2% để giảm đau.

- Bơm tiêm điện: pha 6g Magnesium sulfate 15% + 2ml nƣớc cất, 7ml/giờ.

- Ngộ độc Magnesium sulfate:

+ Theo dõi các dấu hiệu: phản xạ gân xƣơng (có), nhịp thở (>16 lần/phút),

lƣợng nƣớc tiểu (>100ml/ 4 giờ).

+ Nguy cơ băng huyết sau sinh. Giảm dao động nội tại nhịp tim thai.

+ Đo nồng độ Mg huyết thanh mỗi 12 giờ và điều chỉnh liều duy trì để giữ đƣợc nồng độ Mg 4- 7mEq/L (4,8-8,4mg/dL).

+ Liên quan nồng độ Magnesium/huyết thanh.

9,6 – 12mg/dl (4,0 – 5,0 mmol/L): mất phản xạ gân xƣơng.

12 – 18 mg/dl (5,0 – 7,5 mmol/L): liệt cơ hô hấp.

-24 – 30 mg/dl (10 – 12,5 mmol/L): ngƣng tim

+ Xử trí ngộ độc Magnesium sulfate :

Ngừng Magnesium sulfate.

Thuốc đối kháng: calcium gluconate, tiêm tĩnh mạch 1g.

Đặt nội khí quản và thông khí để cứu sống ngƣời bệnh nếu có suy hô hấp, ngừng thở.

3.2.2. Thuốc hạ huyết áp

Thuốc hạ áp có thể ảnh hƣởng bất lợi trên cả mẹ và thai. Ảnh hƣởng trên thai nhi hoặc gián tiếp do giảm lƣu lƣợng tuần hoàn tử cung nhau hoặc trực tiếp trên tim mạch. Do vậy cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ khi sử dụng thuốc hạ áp.

- Chỉ định

Khi HA tâm thu ≥ 150-160 mmHg, HA tâm trƣơng ≥ 100mmHg.

HA đạt sau điều trị: HA trung bình không giảm quá 25% so với ban đầu sau 2 giờ. HA tâm thu ở mức 130 – 150mmHg. HA tâm trƣơng ở mức 80 – 100mmHg.

- Chống chỉ định trong thai kỳ Nitroprusside, thuốc ức chế men chuyển.

- Các loại thuốc hạ HA dùng trong thai kỳ: có thể dùng một trong các thuốc sau

+ Labetalol (Beta Bloquant)

Bắt đầu 20 mg tĩnh mạch, cách 10 phút sau đó tĩnh mạch 20 đến 80mg. Tổng liều < 300 mg. Ví dụ: tĩnh mạch 20mg, tiếp theo 40 mg, 80mg, tiếp 80mg. Có thể truyền tĩnh mạch 1mg - 2mg/phút. HA sẽ hạ sau 5-10 phút và kéo dài từ 3-6 giờ.

+ Hydralazine

Có thể gây hạ huyết áp hơn những thuốc khác, không phải là chọn lựa số 1

nhƣng đƣợc dùng rộng rãi.

Tiêm tĩnh mạch 5mg hydralazine/1-2 phút.Nếu sau 15-20 phút không hạ áp

đƣợc cho 5- 10mg tĩnh mạch tiếp. Nếu tổng liều 30 mg không kiểm soát đƣợc HA

nên dùng thuốc khác. HA sẽ hạ sau 10-30 phút và kéo dài từ 2-4 giờ. Hydralazine

đƣợc chứng minh có hiệu quả trong phòng ngừa xuất huyết não.

+ Nicardipine

Ống 10mg/10ml pha với 40ml nƣớc cất hoặc NaCl 0,9. Tấn công: 0,5-1 mg (2,5-5ml) tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bơm tiêm điện 1-3mg/ giờ (5-15 ml/giờ). Nếu không đáp ứng sau 15 phút tăng 2,5mg/giờ tối đa 15mg/giờ.

3.2.3. Lợi tiểu: chỉ dùng khi: có triệu chứng dọa phù phổi cấp, phù phổi cấp.

+ Lasix (Furosemide) 1 ống 20mg x 8 ống – tiêm tĩnh mạch chậm.

+ Không dùng dung dịch ƣu trƣơng.

+ Có thể truyền Lactate Ringer với tốc độ 60 – 124ml/giờ

3.2.4. Chấm dứt thai kỳ

Các chỉ định đình chỉ thai nghén

- Tiền sản giật nhẹ, thai > 37 tuần.

- Tiền sản giật nặng:

+ Huyết áp tâm trƣơng  110mmHg.

+ Tăng HA không đáp ứng với điều trị.

+ Protein niệu  5g/24 giờ, +++ qua 2 lần thử cách nhau 4 giờ.

+ Thiểu niệu (lƣợng nƣớc tiểu < 500ml/24 giờ hoặc < 30ml/giờ)

+ Nhức đầu, hoa mắt, đau vùng thƣợng vị hoặc đau hạ sƣờn phải.

+ Suy giảm chức năng gan, thận, Creatinin huyết tăng, giảm tiểu cầu.+.

+ Có hội chứng HELLP (tan huyết, tăng SGOT, SGPT, giảm tiểu cầu)

+ Phù phổi cấp.

+ Thai suy trƣờng diễn hoặc suy cấp. NST không đáp ứng, thiểu ối, thai suy

dinh dƣỡng trong tử cung, siêu âm Doppler giảm tƣới máu động mạch.

+ Rau bong non, chuyển dạ, vỡ ối.

3.2.5. Hỗ trợ phổi thai nhi

+ Tuổi thai từ 28-34 tuần: giúp trƣởng thành phổi thai nhi

+ Betamethasone: 4mg x 3 ống tiêm bắp, lặp lại lần 2 sau 12-24 giờ

3.2.6. Khuynh hƣớng trì hoãn thai kỳ

+ Tuổi thai < 34 tuần khuynh hƣớng trì hoãn chấm dứt thai kỳ sau 48 giờ hay

đến khi thai đƣợc 34 tuần.

+ Theo dõi sức khỏe thai bằng Monitoring sản khoa, siêu âm Doppler.

+ Lƣu ý: nguy cơ nhau bong non, sản giật, rối loạn đông máu, suy thận, xuất huyết não…

3.2.7. Phƣơng pháp chấm dứt thai kỳ

+ Khởi phát chuyển dạ. Nếu cổ tử cung thuận lợi có thể gây chuyển dạ bằng Oxytocin và theo dõi sát bằng monitoring, giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.

+ Nếu cổ tử cung không thuận lợi: mổ lấy thai.

3.3. Sản giật

Điều trị giống nhƣ tiền sản giật nặng

+ Oxy, cây ngáng lƣỡi, hút đờm nhớt, đảm bảo thông hô hấp.

+ Chống co giật.

+ Hạ huyết áp.

+ Chấm dứt thai kỳ.

+ Dự phòng các biến chứng: xuất huyết não, vô niệu, phù phổi cấp, nhau bong non, phong huyết tử cung-nhau.

Phƣơng pháp chấm dứt thai kỳ

+ Nếu ngƣời bệnh vô niệu, co giật: phải gây mê, mổ lấy thai.

+ Nếu ngƣời bệnh ổn định, 24 giờ sau cơn co giật cuối cùng, khởi phát chuyển dạ nếu cổ tử cung thuận lợi và giúp sinh bằng Forceps khi đủ điều kiện.