ĐTĐ thai nghén (ĐTĐTN) là sự giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ (đái tháo đƣờng) đƣợc phát hiện lần đầu trong lúc mang thai (không loại trừ ngƣời bệnh đã có giảm dung nạp glucose hoặc ĐTĐ từ trƣớc nhƣng chƣa đƣợc phát hiện).

ĐTĐTN tỷ lệ phát hiện chủ yếu ở giai đoạn muộn của thai kỳ, phần lớn các trƣờng hợp sau sinh glucose có thể bình thƣờng trở lại. Tuy nhiên những trƣờng hợp có tiền sử ĐTĐTN này có nguy cơ phát triển thành ĐTĐ tuýp 2 trong tƣơng lai.

2. PHÁT HIỆN ĐTĐTN

ĐTĐTN thƣờng không có triệu chứng lâm sàng rõ, phát hiện bệnh cần thực hiện chƣơng trình sàng lọc chủ động.

Test sàng lọc đƣợc sử dụng hiện nay đƣợc áp dụng bằng cách cho sản phụ uống 50g glucose vào giữa tuần 24-28 của thai kỳ bất kỳ thời điểm nào trong ngày, bất kỳ thời gian nào sau ăn. Nếu glucose huyết 1 giờ sau test ≥140mg/dL (7,8 mmol/L), những ngƣời này cần tiếp tục làm nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đƣờng uống để xác định chẩn đoán ĐTĐ.

2.1. Chiến lƣợc tầm soát để phát hiện ĐTĐTN dựa trên các nguy cơ:

- Nguy cơ thấp: không đòi hỏi test glucose thƣờng quy nếu có tất cả các đặc điểm sau:

+ Thuộc chủng tộc có tỷ lệ ĐTĐTN thấp

+ Không có ngƣời thân thuộc gần (first degree) bị ĐTĐ.

+ Tuổi duới 25.

+ Thể trọng bình thƣờng trƣớc thai kỳ (BMI < 26kg/m2).

+ Không có tiền sử bất thƣờng chuyển hoá glucose.

+ Không có tiền sử xấu về sản khoa.

- Nguy cơ trung bình: ngƣời bệnh thiếu ≥ 1 các đặc điểm trên: thực hiện test glucose máu vào 24-28 tuần, sử dụng một trong 2 cách sau:

+ Thủ tục 2 bƣớc: test 50g glucose, nếu glucose trên chuẩn sàng lọc, thực hiện tiếp nghiệm pháp dung nạp glucose.

+ Thủ tục 1 bƣớc: thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose trên tất cả các đối tƣợng.

- Nguy cơ cao: ngƣời bệnh có ≥ 1các đặc điểm sau:

+ Béo phì rõ (BMI > 40kg/m2)

+ Tiền sử gia đình ĐTĐ týp 2 rõ .

+ Tiền sử bản thân bị ĐTĐTN, giảm dung nạp glucose, glucose niệu.

+ Thực hiện test glucose máu càng sớm càng tốt, áp dụng các bƣớc thủ tục nêu trên.

+ Nếu ĐTĐTN chƣa đƣợc chẩn đoán, cần làm lại vào 24-28 tuần, hoặc tại bất kỳ thời điểm nào ngƣời bệnh có biểu hiện gợi ý tăng glucose máu.

Hội nghị quốc tế ĐTĐTN lần thứ 4 đã đề nghị nên sử dụng tiêu chuẩn của Carpenter-Coustan với test 100g glucose uống.

Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐTN

O‟Sullivan-Mahan Máu toàn Somogy- Nelson(mg/dl[mmol/l]) Nhóm dữ kiện ĐTĐ

quốc gia Huyết tƣơng –

Tự phân tích

(mg/dl[mmol/l]) Carpenter-Coustan Huyết tƣơng-Glucose oxidase(mg/dl[mmol/l])

Đói 90 [5,0] 105[5,8] 95[5,3]

1 giờ 165[9,2] 190[10,6] 180[10,0]

2 giờ 145[8,1] 165[9,2] 155[8,6]

3 giờ 125[6,9] 145[8,1] 140[7,8]

Test với 100g glucose thực hiện vào buổi sáng, nhịn đói qua đêm ít nhất 8 giờ nhƣng không quá 14 giờ, sau 3 ngày ăn không kiêng ( ≥ 150g carbohydrate/ngày) hoạt động thể lực bình thƣờng, đối tƣợng ngồi nghỉ, không hút thuốc trong quá trình test.

Ngƣời bệnh có ≥ 2 trị số glucose huyết tƣơng bằng hoặc cao hơn trị số quy

định là đủ tiêu chuẩn chẩn đoán

3.1. Theo dõi và điều trị thƣờng quy :

- Đối với trƣờng hợp có tiền sử ĐTĐTN: cần đánh giá lại khả năng dung nạp glucose trƣớc khi mang thai để có thái độ thích hợp.

- Đối với trƣờng hợp đã có ĐTĐ týp 2 trƣớc lúc mang thai: phải đƣợc điều trị bằng insulin.

- Nói chung tất cả các trƣờng hợp đã biết ĐTĐ từ trƣớc hoặc ĐTĐTN, mục đích điều trị là duy trì glucose huyết trƣớc và sau ăn bình thƣờng nhằm tránh những nguy cơ tức thời và lâu dài cho thai nhi.

3.1.1. Theo dõi:

Cần tìm ceton niệu trƣớc bữa điểm tâm nhằm xem xét lƣợng carbohydrate cung cấp đủ nhu cầu hay không. Thai phụ có ĐTĐ từ trƣớc nên tìm ceton niệu khi glucose

>150mg/dL. Với ĐTĐTN thỉnh thoảng nên theo dõi glucose đói, 1 giờ, 2 giờ sau ăn. Ngƣời bệnh dùng insulin cần theo dõi glucose đói và lúc đi ngủ để điều chỉnh liều.

Tất cả đối tƣợng cần theo dõi HbA1C 3 tháng đầu mang thai giúp đánh giá

nguy cơ dị tật bẩm sinh.

3.1.2. Dinh dƣỡng:

- Nguyên tắc cơ bản nhằm góp phần kiểm soát thật chặt chẽ ĐTĐ suốt trong

quá trình mang thai đó là chế độ và kế hoạch ăn uống.

- Mỗi ngày cần chia ra 3 bữa ăn chính và 3 bữa ăn phụ nhằm tránh hạ glucose huyết ban đêm và trƣớc các bữa ăn.

- Trƣờng hợp bị hạ glucose huyết, cần điều trị thật hợp lý, không lạm dụng làm tăng glucose thái quá gây hại cho thai. Trƣờng hợp hạ glucose huyết kèm rối loạn tri giác cần tiêm glucagon ( có thể hƣớng dẫn cho ngƣời thân thực hiện khi cần).

3.1.3. Điều trị insulin:

Yêu cầu điều trị: với ĐTĐTN yêu cầu kiểm soát glucose chặt chẽ hơn so với

ngƣời bệnh ĐTĐ nói chung, cụ thể glucose huyết lúc đói: 60-95mg/dL, glucose huyết

sau ăn: 100-129mg/dL. Ngƣời bệnh cần đƣợc đo glucose huyết mao mạch nhiều lần mỗi ngày tại nhà, tại nơi làm việc để điều chỉnh liều insulin điều trị thật thích hợp.

Yêu cầu glucose huyết cụ thể cho các giai đoạn nhƣ sau:

-Trƣớc khi mang thai: xác định glucose huyết sau ăn (GHSA).

-Ba tháng đầu thai kỳ: GHSA < 160mg/dL, giúp làm giảm nguy cơ sẩy thai, giảm nguy cơ dị tật, kiểm soát ceton máu.

-Ba tháng giữa thai kỳ: GHSA < 130mg/dL, giúp kiểm soát leucine, threonine, acid béo tự do, tổng thể glucose huyết và giúp giảm nguy cơ thai lớn.

-Ba tháng cuối thai kỳ: GHSA < 130mg/dL giúp giảm nguy cơ hội chứng suy kiệt hô hấp, thai lƣu, kiểm soát ceton máu

-Sau sinh: GHSA < 180mg/dL.

Đối với týp 1: cần điều trị tích cực với nhiều mũi tiêm trong ngày , ví dụ 3 mũi insulin tác dụng nhanh trƣớc 3 bữa ăn, 1 mũi insulin chậm lúc 21 giờ. Điều chỉnh liều lƣợng mỗi 1-2 tuần tuỳ nhu cầu, lƣu ý gần cuối 3 tháng đầu nhu cầu insulin thƣờng giảm, sau đó tăng dần lên vào 3 tháng cuối có thể đến gấp 3 lần liều lƣợng dùng trƣớc lúc mang thai.

Cũng có thể tiêm 2 mũi/ngày loại insulin hỗn hợp: loại 70% insulin NPH và 30% insulin tác dụng nhanh cho trƣớc ăn sáng 2/3 tổng liều của ngày, loại 50% insulin NPH và 50% insulin tác dụng nhanh cho trƣớc ăn chiều 1/3 tổng liều của ngày.

Đối với týp 2: cũng cần điều trị với insulin.

Đối với ĐTĐTN: chƣa có 1 chuẩn mực nào thống nhất, tuy nhiên đa số đồng ý dùng insulin ngay, khi glucose huyết lúc đói ≥ 126mg/dL, ngay cả với glucose huyết >105mg/dL và < 126mg/dL với 2 lần xét nghiệm cách biệt, cũng nên dùng insulin sau khi tiết thực thất bại.

3.1.4. Trong khi chuyển dạ và sau sinh:

Với ĐTĐ nói chung, mục tiêu điều trị là duy trì glucose ở mức sinh lý (70- 120mg/dL). Để tránh tăng glucose máu, ngƣời bệnh nên đƣợc hạn chế ăn uống và truyền các dịch khác. Truyền tĩnh mạch đƣờng dextrose tốc độ 5-8g/giờ, dùng

đƣờng 10% truyền 50-80ml/giờ. Tất cả những dịch truyền khác phải không có glucose. Theo dõi glucose mỗi 1-4 giờ.

Insulin đƣợc cho theo nhu cầu: hoặc truyền tĩnh mạch liên tục (0,01-0,04đv/kg cơ thể hiện tại/giờ), hoặc bằng đƣờng tiêm dƣới da loại insulin nhanh mỗi 3-6 giờ.

Nhu cầu glucose, insulin điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm glucose huyết từng lúc, thời gian và đƣờng tiêm cuối cùng, và thời gian của lần cung cấp năng lƣợng trƣớc lúc sinh.

Tác động của vận động thể lực trong lúc sinh nở có thể làm tăng sự tiêu thụ glucose, nhƣng cũng có thể đƣợc điều chỉnh thông qua việc gây tê tuỷ sống liên tục trong cuộc sinh.

Với ĐTĐTN thƣờng không cần dùng insulin trong lúc sinh, ngay cả đối với một số trƣờng hợp ĐTĐ týp 2 nhẹ cũng vậy.

Nhu cầu insulin giảm nhanh chóng ngay sau khi sinh( có thể giảm đến 50- 90%) do đó liều insulin/ngày cần giảm xuống chỉ còn khoảng 30% hoặc giảm hơn nữa so với liều trƣớc lúc sinh…Nếu nhu cầu insulin vẫn cao sau sinh có thể là dấu hiệu của nhiễm trùng hậu sản.

Insulin TM trƣớc đó sẽ nhanh chóng hết tác dụng, nên chuyển từ TM qua đƣờng dƣới da ngay sau khi sinh, thƣờng thì nhu cầu insulin nhanh chóng trở lại nhƣ trƣớc khi sinh.

Sản phụ ĐTĐ phụ thuộc insulin những ngày đầu sau sinh thƣờng chỉ cần liều nhỏ thậm chí không cần điều trị insulin

3.2. Các phƣơng tiện điều trị khác:

Tập thể dục ở thai phụ cần thận trọng vì có thể gây co thắt tử cung, sinh non, tim thai chậm, nhất là ở những thai phụ trƣớc đây không hề tập luyện. Dẫu sao thể dục nhẹ nhàng nhƣ đi xe đạp tỏ ra an toàn và hữu ích.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Cho con

- Sự phát triển của thai ở những ngƣời mẹ ĐTĐ nói chung có thể có những dị tật ảnh hƣởng lớn đến tƣơng lai của trẻ:

+ Tổn ống thần kinh

+ Dị tật bẩm sinh ở tim và một số thƣơng tổn khác.

- Thai quá phát triển do tăng tích chứa mỡ, gia tăng chiều dài, gia tăng tỷ lệ bụng/đầu hoặc ngực/đầu

- Thai kém phát triển có thể gây nhiều biến chứng tác hại khác cho thai.

- Đa ối, đa ối thƣờng đi liền với thai to, gây khó chịu và gây sinh non

- Một số nguy cơ khác cho thai nhi có thể gặp do tăng insulin nhƣ: hội chứng suy hô hấp, hạ glucose huyết, tăng billirubin máu, hạ calci máu, kém ăn.

4.2. Cho mẹ

- Phụ nữ có biến chứng tim mạch và/hoặc ĐTĐ là nguy cơ lớn về bệnh tật và tử vong trong suốt quá trình mang thai.

- Nhiều biến chứng bệnh tật do ĐTĐ ở phụ nữ mang thai trở lại góp phần làm rối loạn thêm chuyển hoá từ đó tác động xấu lên sự kiểm soát glucose huyết.

- Nhiễm toan ceton thƣờng xảy ra vào 6 tháng sau của thai kỳ, đây là giai đoạn sự mang thai có tác động mạnh nhất lên ĐTĐ. Nhiễm toan ceton là một nguy cơ gây tử vong cho mẹ cũng nhƣ tử vong chu sinh cho thai nhi.