- Ối vỡ sớm là ối vỡ xảy ra sau hoặc cùng lúc với chuyển dạ, trƣớc khi cổ tử cung mở hết. Vì không có nhiều ý nghĩa trên lâm sàng nên hiện nay thuât ngữ này không còn đƣợc nhắc đến trong y văn ở nƣớc ngoài.

- Vỡ ối non là vỡ tự nhiên của màng ối và màng đệm tại bất kì thời điểm nào

trƣớc khi có chuyển dạ

2.1. Lâm sàng

- Xác định tuổi thai

Xác định tuổi thai dựa vào ngày kinh cuối cùng nếu vòng kinh đều và sản phụ nhớ ngày kinh. Dựa vào siêu âm chẩn đoán tuần thai lúc 3 tháng đầu với sản phụ kinh nguyệt không đều hay không nhớ ngày kinh cuối cùng.

- Xác định ối vỡ, thời điểm và thời gian vỡ ối. Hỏi kỹ tiền sử ra nƣớc âm đạo đột ngột ra nƣớc lƣợng nhiều, loãng, màu trong hoặc lợn cợn đục, thời gian ra nƣớc. Tiền sử viêm nhiễm đƣờng sinh dục dƣới. Đóng khố theo dõi

- Đặt mỏ vịt theo dõi dịch ÂĐ, viêm nhiễm CTC-ÂĐ.

2.2. Cận lâm sàng : xác định nƣớc ối:

2.2.1. Nghiệm pháp Valsalva hoặc ho: khi đặt mỏ vịt, cho sản phụ rặn hoặc ho

sẽ quan sát thấy có nƣớc ối chảy ra từ lỗ trong cổ tử cung.

2.2.2. Nitrazine test:

- Thực hiện khi quan sát không thấy rõ có nƣớc ối chảy ra hay không khi thực hiện nghiệm pháp nói trên.

- Đặt mỏ vịt, lau sạch âm đạo, cho sản phụ rặn hoặc ho sau đó dùng tăm bông vô trùng nhúng vào dịch đọng ở túi cùng sau âm đạo rồi phết lên giấy thử Nitrazine.

- pH của dịch âm đạo có tính acid (pH = 4,4 – 5,5) khác với pH nƣớc ối mang tính kiềm (pH = 7 – 7,5). Nếu có ối vỡ, nƣớc ối chảy vào âm đạo sẽ làm pH của dịch âm đạo trở nên kiềm hóa và sẽ làm đổi màu giấy thử từ màu vàng sang màu xanh.

- (+) giả trong trƣờng hợp có lẫn máu, tinh dịch, Trichomonas, dịch nhầy ở cổ tử cung, các dung dịch sát khuẩn có tính kiềm và nƣớc tiểu.

2.2.3. Chứng nghiệm kết tinh hình lá dƣơng xỉ:

- Dùng que nhỏ quệt vào túi cùng sau âm đạo rồi phết lên một phiến kính, để

khô rồi quan sát dƣới kính hiển vi.

- Sự hiện diện của hình ảnh dƣơng xỉ giúp chẩn đoán xác định ối vỡ non với độ nhạy khoảng 96%.

- (-) giả (+) giả: phết dịch nhầy ở cổ ngoài hoặc có lẫn tinh dịch

2.2.4. Siêu âm:

- Chẩn đoán (+ ) theo dõi lƣợng ối thông qua chỉ số ối→ thiểu ối hoặc hết ối.

- Ƣớc lƣợng cân nặng, xác định ngôi thai, vị trí dây rốn và những bất thƣờng

2.3. Chẩn đoán xác định

Chỉ cần hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, nghiệm pháp Valsalva , thử nghiệm

Nitrazine, chứng nghiệm kết tinh lá dƣơng xỉ thì chẩn đoán chính xác lên đến 93,1%

2.4. Chẩn đoán phân biệt

- Són tiểu: thƣờng thì không ra nƣớc nhiều và cũng không rỉ rả liên tục nhƣ

trong vỡ ối. Ngoài ra nƣớc tiểu có mùi khai và có pH acid.

- Khí hƣ: đôi khi nhiều và loãng làm dễ lầm với vỡ ối. Phân biệt bằng cách hỏi bệnh sử kỹ và khám lâm sàng cẩn thận.

- Chất nhầy cổ tử cung: ở giai đoạn cuối thai kỳ hoặc bắt đầu chuyển dạ, cổ tử cung hé mở sẽ tống nút nhầy ở lỗ cổ tử cung ra ngoài: nhầy, dai và thƣờng có lẫn ít máu hồng.

3.1. Thai 22 – 31 tuần: cố gắng dƣỡng thai

3.1.1. Thuốc trƣởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày.

Sử dụng trên 2 đợt có thể gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và

chiều dài cơ thể

3.1.2. Quản lý nhiễm khuẩn

- Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt

- Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng quy trong trƣờng hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thích trƣởng thành phổi thai.

Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn

- Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo1 – 3 lần/tuần.

- Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nƣớc ối

3.1.3. Sử dụng thuốc giảm co.

3.2. Thai 32 – 33 tuần

3.2.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện. Xác định thai chậm phát triển trong tử cung.

3.2.2. Corticoid trƣởng thành phổi thai nhi

3.2.3. Quản lý nhiễm trùng. Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng. Kháng sinh dự phòng.

3.2.4. Thuốc giảm co

3.2.5. Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trƣởng thành phổi, nhiễm khuẩn, thai suy.

3.3. Thai 34 – 36 tuần

3.3.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

3.3.2. Corticoid: không khuyến cáo .

3.3.3. Chấm dứt thai kỳ:

Hầu hết ngƣời bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối.

Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tƣ vấn với ngƣời bệnh việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trƣởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.

3.3.4. Nếu giữ thai → quản lý nhiễm trùng (tƣơng tự nhƣ trên)

3.3.5. Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần

3.4. Thai > 37 tuần

- ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai. Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt.

Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm

trùng hay không.

+ Ngôi bất thƣờng hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai

+ Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đƣờng âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.

+ Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin.

+ Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung

- Đề phòng nhiễm trùng:

+ Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.

+ Kháng sinh thƣờng quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhƣng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.

=> Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 – 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những ngƣời bệnh không có kết quả cấy.

3.1. Thai 22 – 31 tuần: cố gắng dƣỡng thai

3.1.1. Thuốc trƣởng thành phổi thai: Tiêm bắp Betamethasone 12mg/24 giờ x 2 ngày hoặc Dexamethasone 6mg/12 giờ x 2 ngày.

Sử dụng trên 2 đợt có thể gây giảm cân nặng thai nhi, giảm chu vi vòng đầu và

chiều dài cơ thể

3.1.2. Quản lý nhiễm khuẩn

- Hạn chế thăm khám bằng tay → có thể theo dõi bằng khám mỏ vịt

- Cấy dịch cổ tử cung, âm đạo, hậu môn

- Sử dụng kháng sinh phổ rộng ngăn ngừa nhiễm trùng cho cả mẹ và thai, ngoài ra còn làm giảm tỉ lệ chuyển dạ do đó đƣợc khuyến cáo sử dụng thƣờng quy trong trƣờng hợp cần kéo dài thai kì khi ối vỡ non để kích thích trƣởng thành phổi thai.

Hiện nay các nghiên cứu đều đồng thuận sử dụng kháng sinh không nên quá 7 ngày, vì việc kéo dài thời gian sử dụng kháng sinh ở những thai kỳ này là không cần thiết, mà còn làm tăng kháng thuốc của vi khuẩn

- Theo dõi mẹ: Nghỉ ngơi, đóng băng vệ sinh sạch. Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 4 lần/ngày, công thức máu, công thức bạch cầu, CRP. Cấy dịch âm đạo1 – 3 lần/tuần.

- Theo dõi thai: monitor sản khoa 3 lần/ngày. Siêu âm đánh giá thai, rau, nƣớc ối

3.1.3. Sử dụng thuốc giảm co.

3.2. Thai 32 – 33 tuần

3.2.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận. Theo dõi monitor tim thai lúc nhập viện. Xác định thai chậm phát triển trong tử cung.

3.2.2. Corticoid trƣởng thành phổi thai nhi

3.2.3. Quản lý nhiễm trùng. Hạn chế thăm khám bằng tay, nên khám bằng mỏ vịt để tránh nhiễm trùng. Kháng sinh dự phòng.

3.2.4. Thuốc giảm co

3.2.5. Khởi phát chuyển dạ khi có đủ bằng chứng trƣởng thành phổi, nhiễm khuẩn, thai suy.

3.3. Thai 34 – 36 tuần

3.3.1. Xác định tình trạng sức khỏe của thai nhi tại thời điểm tiếp nhận

3.3.2. Corticoid: không khuyến cáo .

3.3.3. Chấm dứt thai kỳ:

Hầu hết ngƣời bệnh (90%) sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ sau khi vỡ ối.

Chờ chuyển dạ tự nhiên hay khởi phát chuyển dạ tùy tình trạng ối, thai và nhiễm khuẩn. Nên tƣ vấn với ngƣời bệnh việc kéo dài thai kỳ có nguy cơ nhiễm trùng tử cung và viêm màng ối, thiểu ối, nhau bong non, suy thai, thiểu sản phổi, biến dạng chi. Nếu có đủ bằng chứng trƣởng thành phổi thì chấm dứt thai kỳ ngay.

3.3.4. Nếu giữ thai → quản lý nhiễm trùng (tƣơng tự nhƣ trên)

3.3.5. Thuốc giảm co: không có chỉ định đối với thai kỳ > 36 tuần

3.4. Thai > 37 tuần

- ACOG 2009 khuyến cáo chấm dứt thai kỳ đối với thai >37 tuần bị vỡ ối sớm, không đợi 12 – 24 giờ nhằm giảm biến chứng cho mẹ và thai. Nên khởi phát chuyển dạ ngay trong 6 – 12 giờ hoặc nếu thuận lợi thì nên chấm dứt thai kỳ càng sớm càng tốt.

Chấm dứt thai kỳ tùy tình trạng cổ tử cung, ngôi thai, tình trạng thai, có nhiễm

trùng hay không.

+ Ngôi bất thƣờng hoặc có những bằng chứng cho thấy thai nhi không chịu nổi cuộc chuyển dạ → mổ lấy thai

+ Nếu có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng và không có chống chỉ định đẻ đƣờng âm đạo, cho kháng sinh và khởi phát chuyển dạ ngay lập tức.

+ Khi cổ tử cung thuận lợi → gây chuyển dạ bằng truyền oxytocin.

+ Khi cổ tử cung không thuận lợi → làm chín muồi cổ tử cung

- Đề phòng nhiễm trùng:

+ Chuyển lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng nhẹ cân.

+ Kháng sinh thƣờng quy khi ối vỡ ở những thai > 37 tuần: dùng kháng sinh làm giảm có ý nghĩa tỉ lệ viêm màng ối và nhiễm trùng hậu sản ở mẹ nhƣng không hiệu quả cải thiện kết cục nhiễm trùng chu sinh.

=> Một số tác giả khuyến cáo chỉ sử dụng kháng sinh để phòng ngừa tác nhân streptococcus nhóm B nếu có bằng chứng cấy (+) ở tuần 35 – 37 thai kì, hoặc vỡ màng ối > 18 giờ ở những ngƣời bệnh không có kết quả cấy.

4. TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG

4.1. Chuyển dạ tự nhiên: thai càng non tháng càng kéo dài thời gian tiềm tàng, phần lớn các thai trƣởng thành sẽ chuyển dạ tự nhiên trong vòng 24 giờ. 50% trƣờng hợp vỡ ối sau 37 tuần sẽ tự chuyển dạ trong vòng 5 giờ.Vỡ ối ở tuổi thai từ 32 – 34 tuần trung bình 4 ngày sau sẽ chuyển dạ và 93% trƣờng hợp đẻ trong vòng 1 tuần .

4.2. Nguy cơ cuả ối vỡ non kéo dài:

+ Nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, suy hô hấp sơ sinh, nhiễm khuẩn sơ sinh.

+ Thiểu ối → thiểu sản phổi, biến dạng chi, chèn ép dây rốn.

+ Rau bong non, thai chết trong tử cung

5. PHÕNG BỆNH

- Nhanh chóng chuyển thai phụ lên tuyến có đơn vị chăm sóc trẻ non tháng

nhẹ cân.

- Sử dụng kháng sinh đúng chỉ định

- Khởi phát chuyển dạ đúng thời điểm.