Vú là tổ chức mà thành phần chính là các tổ chức tuyến và mô đệm, trong đó tổ chức tuyến gồm các tuyến tiết sữa và các ồng tuyến dẫn sữa, phát triển rất mạnh trong thời gian mang thai và nuôi con,

Bất kỳ sự thay đổi nào của các tổ chức vú đều có thể gây ra các khối u tại vú, nếu nhƣ ở tuổi sinh đẻ, nhất là khi nuôi con thì khối u thƣờng gặp nhất là áp - xe của tuyến và ống dẫn sữa, nhƣng đến tuổi quanh mãn kinh và mãn kinh thì do sự thiếu hụt của các hormone buồng trứng cũng dẫn đến một số triệu chứng bất thƣờng nhƣ đau tức vùng vú, mật độ tuyến vú không đồng nhất do hiện tƣợng loạn dƣỡng của tổ chức vú và đặc biệt ngƣời phụ nữ cảm nhận thấy rõ ràng là sự teo giảm về kích thƣớc cùng mật độ, tính chun giãn của vú.

Các bệnh về vú nếu đƣợc phát hiện sớm và điều trị sớm thì tiên lƣợng thƣờng tốt.

2.1. Bệnh xơ nang tuyến vú:

Là khối u khu trú do xơ hoá tuyến và quá sản biểu mô tuyến vú hình thành nang xảy ra khi mất cân bằng nội tiết estrogen, progesterone, prolactin.

Sờ thấy các khối mềm, ranh giới không rõ xuất hiện nửa sau chu kì kinh, gặp ở nửa ngoài vú hoặc có thể cả 2 bên vú. Gây đau hoặc cảm giác cƣơng, trong nhiều trƣờng hợp thì cảm giác này xuất hiện rõ hơn khi sắp đến ngày hành kinh, và ở thời điểm này sờ thấy khối u có thể to ra và khiến cho vú có thể mất cân xứng. Tuy nhiên cũng có một số phụ nữ có cảm giác cƣơng, đau không liên quan với chu kỳ kinh.

Triệu chứng đau vú, tăng kích thƣớc vú và có nhiều khối xơ nang cần phải phân biệt với các khối nhân xơ lành tính hoặc tổn thƣơng của ung thƣ vú.

Chẩn đoán chính xác dựa vào sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Điều trị bằng thuốc mà chủ yếu là progesterone dạng bôi, uống hay dán ở da nhằm cân bằng lại nội tiết. Đôi khi có thể dùng thêm kháng sinh và các thuốc giảm đau.

2.2. Nhân xơ vú: bệnh lý lành tính thƣờng gặp ở các phụ nữ trẻ , trong khoảng 20 năm đầu sau dậy thì, nhiều nhân có thể gặp ở một bên hay cả 2 bên vú (chiếm 10– 15%). Trên lâm sàng một nhân xơ vú điển hình thƣờng là một khối tròn đều, cứng chắc, ranh giới rõ, di động, nắn không đau, kích thƣớc thay đổi từ 1–5 cm. Phát hiện nhân xơ vú khá dễ dàng và thƣờng do tự phát hiện thấy một cách ngẫu nhiên, tuy nhiên đối với những phụ nữ trên 30 tuổi thì cần phân biệt với nang vú (siêu âm hay chọc hút) hoặc với ung thƣ vú . Nhân xơ vú thƣờng không xuất hiện sau mãn kinh, tuy nhiên những phụ nữ mãn kinh có sử dụng thuốc nội tiết bổ sung vẫn có thể thấy xuất hiện nhân xơ. Bóc nhân xơ rạch da theo hình nan hoa hoặc theo vòng quầng vú hoặc các vị trí có thể che đƣợc vết sẹo, chú ý không cắt vào các tuyến vú vì nhân xơ thƣờng có ranh giới rõ, dễ bóc.

2.3. Cystosarcoma phyllodes: là loại nhân xơ vú với các tế bào mô đệm phát triển rất nhanh, tạo thành một khối u rất to, cứng chắc, thậm chí chiếm toàn bộ vú. Bệnh thƣờng lành tính nhƣng cũng có một tỷ lệ nhỏ ác tính. Phẫu thuật lấy bỏ toàn bộ khối u và vùng tổ chức lành xung quanh khối u để phòng ngừa tái phát.

2.4. Bệnh nang vú:

Thƣờng liên quan đến nội tiết.

Nang là những khối riêng rẽ, ranh giới rõ, di động, mật độ căng. Kích thƣớc nang to nhỏ khác nhau, thƣờng có nhiều nang ở một hay cả hai vú, khi siêu âm sẽ thấy các vùng giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, vỏ mỏng.

Chọc hút dịch nang có màu vàng xanh hoặc nâu. Nếu nhiều nang nhỏ có thể không cần can thiệp.

2.5. Hoại tử tổ chức mỡ:

Là bệnh lý lành tính hiếm gặp, thƣờng gặp sau chấn thƣơng hoặc sau sinh thiết. Khám có khối cứng, thƣờng đi kèm với co kéo da hay núm vú (phải sinh thiết để loại trừ ung thƣ vú). Cảm giác căng đau có thể xuất hiện hoặc không. Khối u có thể tự mất mà không cần điều trị.

2.6. Absces vú:

Trong giai đoạn mang thai hay cho con bú có thể xuất hiện vùng tấy đỏ, cƣơng đau, không cứng. Đó là hiện tƣợng absces do nhiễm khuẩn ngƣợc vào các ống, tuyến vú rồi lan toả ra xung quanh.

Giai đoạn đầu của viêm có thể vẫn cho con bú và đồng thời điều trị kháng sinh.

Giai đoạn muộn, khối viêm có thể hoá mủ khu trú tại chỗ thành khối, đau và ấn lõm, đôi khi có thể tự vỡ khối mủ. Trong các trƣờng hợp này cần mở thông khối mủ và dẫn lƣu (thƣờng bằng gạc chèn vào ổ đó để vừa cầm máu vừa dẫn lƣu).

Ít gặp hơn là các khối absces vùng dƣới quầng vú thƣờng gặp ở các phụ nữ trẻ hay trung niên không cho con bú. Các trƣờng hợp này ngoài việc chích dẫn lƣu còn phải làm giải phẫu bệnh tổ chức cứng.

2.7. Tiết dịch núm vú: phần lớn các trƣờng hợp tiết dịch vú bất thƣờng thƣờng liên quan với u nhú (papilloma) ống tuyến vú, xơ nang gây giãn ống tuyến, hoặc ung thƣ vú. Để chẩn đoán nguyên nhân cần phải hỏi bệnh và thăm khám theo các bƣớc sau:

- Tính chất dịch tiết: dịch trong, hay máu hay gì khác

- Đi kèm theo khối u hay không

- Một hay hai bên

- Tiết dịch ở một hay nhiều ống.

- Tiết dịch tự nhiên, liên tục hay đứt quãng, hay phải bóp mới chảy ra

- Dịch chảy ra khi ấn vào một vị trí hay phải ép toàn bộ vú

- Liên quan với kinh hay không

- Tiền mãn kinh hay mãn kinh

- Tiền sử có dùng thuốc tránh thai uống hay sử dụng estrogen thay thế ở những phụ nữ đã mãn kinh.

Tiết dịch trong hay có lẫn máu thƣờng gặp ở các trƣờng hợp u nhú ống tuyến, ít gặp hơn đó là do ung thƣ ống tuyến vú.

Tiết dịch máu phải nghĩ tới ung thƣ tuyến vú, nhƣng thƣờng là do u nhú ống tuyến vú. Xét nghiệm tế bào dịch tuyến vú cho phép xác định có phải ác tính hay không, tuy nhiên dù có âm tính thì cũng không loại trừ ác tính ở những phụ nữ trên 50

tuổi. Trong trƣờng hợp này, nếuđi kèm với khối u thì nên đƣợc cắt bỏ dạng hình chóp bằng cách tiêm chất chỉ thị màu nhƣ xanh methylen để xác định vùng định cắt bỏ.

Ở tuổi chƣa mãn kinh thì tiết dịch vú ở nhiều đầu ống tuyến vú ở một hay cả hai bên, tăng lên rõ khi sắp hành kinh, thƣờng do xơ nang tuyến vú. Sinh thiết để loại trừ ung thƣ nếu dịch màu xanh hay nâu. Nếu có khối u thì cũng cần phải lấy bỏ..

Tiết dịch sữa không liên quan với nuôi con thƣờng gặp ở một số hội chứng (Chiari-Frommel, Argonz-Del Castillo) có liên quan với tăng tiết prolactin của tuyến yên. Một số thuốc, nhƣ họ chlorpromazine và viên thuốc tránh thai kết hợp cũng có thể gây tiết sữa.

Dịch mủ thƣờng do viêm nhiễm gây ra, trƣờng hợp này cần loại bỏ khối viêm.

2.8. Dị dạng vú

Phì đại vú một hay cả hai bên thƣờng cần phải phẫu thuật tạo hình để thu nhỏ lại.

3. KHỐI U VÚ ÁC TÍNH:

Ung thƣ vú có hai loại chính là ung thƣ thể ống (ductal carcinoma) và ung thƣ

thể thuỳ (lobular carcinoma).

3.1. Chẩn đoán khối u ung thƣ vú dựa vào:

- 70% các trƣờng hợp ung thƣ vú khám phát hiện thấy : khối u đơn, không căng, cứng chắc, với bờ khó xác định. Tuy nhiên tới 90% khối u đƣợc phát hiện bởi chính ngƣời bệnh, nhất là những khối u nhỏ < 1 cm. Chụp vú thƣờng đƣợc tiến hành trong trƣờng hợp nghi ngờ. Các triệu chứng ít gặp hơn là đau vú, tiết dịch. Phát hiện muộn hơn, nhất là khi khối u lớn > 5 cm thì có thể thấy khối u co kéo da và núm vú, vú to lên, da giống cam sành, đau, khối u dính vào da hay thành ngực, khám hố nách thấy có hạch. Thậm chí có loét, hạch trên đòn, phù tay, di căn xƣơng, phổi, gan, não…..

Tỷ lệ ung thƣ vú thƣờng gặp ở các vị trí:

+ 45% phần tƣ trên ngoài

+ 10% phần tƣ dƣới ngoài

+ 15% phần tƣ trên trong

+ 5% phần dƣới trong

+ 25% vùng quầng vú

- Chụp vú (mammographie): có thể phát hiện rất sớm từ 2 năm trƣớc khi sờ thấy. Khoảng 35% các trƣờng hợp đƣợc phát hiện chỉ nhờ chụp vú sàng lọc.

- MRI vú giúp xác định tính chất khối u ranh giới không rõ ràng với các tổ chức xung quanh, có hiện tƣợng tăng sinh mạchvà mức độ thâm nhiễm của khối u ra xung quanh nhất là so với cơ ngực.

- Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng để xác định và phân loại ung thƣ vì có 30% nghĩ tới ung thƣ trên lâm sàng nhƣng sinh thiết lành tính và 15% nghĩ lành tính nhƣng sinh thiết là ác tính

- Chụp xạ hình xƣơng bằng technetium 99m- labeled phosphonates, là phƣơng tiện quan trọng để đánh giá di căn vú. Tỷ lệ di căn xƣơng tăng lên cùng giai đoạn bệnh, nếu Stages I và II thì chỉ khoảng 7% và 8% có (+), trong khi giai đoạn III là 25% (+)

- Positron emission tomography (PET) hứa hẹn là công cụ tốt để đánh giá giai đoạn và tiến triển của bệnh. Thƣờng đƣợc chỉ định khi có tái phát, hay di căn và theo dõi định kỳ sự đáp ứng điều trị.

3.2. Một số dạng đặc biệt của ung thƣ vú:

- Bệnh Paget: có sự thay đổi màu sắc da ở vùng núm vú dƣới dạng chàm và 99% là ác tính. 60% sờ thấy có khối u nằm ở dƣới, các khối u này 95% đƣợc phát hiện là do ung thƣ di căn, mà phần lớn là do ung thƣ ống tuyến thâm nhiễm. Bệnh Paget hiếm gặp (chỉ chiếm khoảng 1% các trƣờng hợp ung thƣ vú) nhƣng lại thƣờng phát hiện muộn vì triệu chứng không rõ ràng nên thƣờng đƣợc chẩn đoán và điều trị nhƣ viêm da hay nhƣ nhiễm khuẩn. Nếu đƣợc phát hiện sớm, bệnh Paget hiếm khi di căn vào hạch nách. Điều trị có thể phẫu thuật cắt bỏ vú rộng, bao gồm tia xạ sau mổ với > 90% sống không bệnh tới > 8 năm .

- Ung thƣ vú dạng viêm: đƣợc phát hiện dƣới dạng tổn thƣơng ecdema lan rộng ở da vùng vú, tấy đỏ ở vùng bờ xung quanh, và thƣờng không sờ thấy khối u ở dƣới. Đây là bệnh có tính chất ác tính nhất vì khi phát hiện ra thì đã có tới > 35%

trƣờng hợp có di căn, nhƣng may mắn là bệnh chỉ chiếm < 5% các trƣờng hợp ung thƣ vú. Trong trƣờng hợp nghi ngờ bệnh viêm da nhƣng sau 1 – 2 tuần mà không đáp ứng nhanh với một đợt điều trị kháng sinh thì cần tiến hành sinh thiết để chẩn đoán.

- Ung thƣ vú trong thời gian mang thai và cho con bú: hiếm gặp với tỷ lệ 1: 3000 tới 1: 10.000. Tiên lƣợng bệnh không có nhiều khác biệt so với khi không có thai. Đình chỉ thai nghén đƣợc chỉ định ở 6 tháng đầu của thai nghén cũng không cho thấy sự cải thiện về tiên lƣợng bệnh, thêm vào đó là chống chỉ định tia xạ và hoá chất. Trong phần lớn các trƣờng hợp thì cắt bỏ vú rộng là phƣơng thức điều trị tối thiểu đƣợc lựa chọn. Nếu thai muộn hơn ở 3 tháng cuối của thai nghén có thể chỉ cắt bỏ khối u và tia xạ ngay sau đẻ.

- Ung thƣ vú hai bên: tỷ lệ không nhiều nếu cùng lúc, chỉ khoảng < 1%, nhƣng có tỷ lệ cao hơn từ 5 – 8% với những trƣờng hợp ung thƣ muộn ở vú thứ 2. Ung thƣ vú hai bên thƣờng gặp ở phụ nữ < 50 tuổi và thƣờng là ung thƣ tiểu thuỳ. Những ngƣời bệnh ung thƣ vú nên đƣợc chụp mammographie bên kia trƣớc khi điều trị và sau đó vẫn phải theo dõi định kỳ để phát hiện tổn thƣơng bất thƣờng ở vú đối diện.

3.3. Giai đoạn:

Đƣợc xếp giai đoạn theo hệ thống TMN (tumor, node, metastasis) của Hội phòng chống ung thƣ quốc tế:

Tis : ung thƣ tại chỗ N1: hạch nách, di động

T1: N2: hạch nách dính.

T1 mic: Tổn thƣơng vi thể < 0,1 cm N3: Hạch vùng xƣơng đòn T1a >0,1 cm nhƣng ≤ 0,5cm M1: di căn xa

T1b >0,5 cm nhƣng ≤ 1,0 cm T1c > 1,0 cm nhƣng ≤ 2,0cm T2: > 2cm nhƣng ≤ 5cm

T3: > 5cm T4:

T4a: lan tới thành ngực

T4b: phù, loét da T4c: Gồm cả 4a và 4b

T4d: Khối ung thƣ viêm

3.4. Các biện pháp nhằm phát hiện sớm ung thƣ vú

- Mammographie luôn là lựa chọn hàng đầu và tốt nhất cho việc sàng lọc nhằm phát hiện sớm ung thƣ vú. Khám lâm sàng và chụp vú trong đó chụp vú giúp phát hiện tới 40% các trƣờng hợp ung thƣ giai đoạn sớm và 40% khác đƣợc phát hiện qua sờ nắn. Nhìn chung, tuỳ thuộc vào tuổi của phụ nữ và mật độ của vú thì độ nhậy của chụp vú là 70 – 90% và độ đặc hiệu > 90%. Chụp vú có thể 2-3 năm một lần lần ở những phụ nữ từ 40 – 49 tuổi và hàng năm ở những tuổi lớn hơn.

- Siêu âm vú thƣờng chỉ giúp chẩn đoán phân biệt u nang và nhân xơ. Siêu âm chỉ nên đƣợc coi nhƣ là một biện pháp bổ sung cho khám lâm sàng và chụp vú trong sàng lọc ung thƣ vú.

- Tự khám vú tiến hành trong thời gian sau sạch kinh 5- 7 ngày.

- Xét nghiệm gen: ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thƣ vú, với việc phát hiện dƣơng tính với 2 gen BRCA1 và BRCA 2, đồng nghĩa với tăng nguy cơ ung thƣ vú cũng nhƣ ung thƣ buồng trứng, đại tràng, tiền liệt tuyến và ung thƣ tuỵ.

- Receptor nội tiết với progesterone (RP) và estrogen (RE) của khối u ung thƣ vú cho biết khả năng đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết. Tuy nhiên có khoảng 10% trƣờng hợp ung thƣ vú di căn mặc dù có RE âm tính nhƣng vẫn đƣợc điều trị thành công bởi liệu pháp hormone.

Cắt bỏ vú rộng đƣợc Halsted thực hiện lần đầu tại Mỹ vào năm 1882. Cho tới những năm 1950 thì ngƣời ta bắt đầu tiến hành thêm việc nạo hạch nách. Sau đó cho tới những năm 1980 thì ngƣời ta bắt đầu chỉ cắt bỏ khối u vú hoặc một phần vú hay một phần tƣ vú để bảo tồn, thƣờng đƣợc chỉ định ở những giai đoạn sớm của bệnh (I và II)

Điều trị bảo tồn nếu chỉ có một ổ tổn thƣơng có đƣờng kính < 2cm. Tuy nhiên,

điều trị bảo tồn phải đi kèm với kiểm tra mô học ngay tức thì vùng rìa xung quanh

để bảo đảm đã cắt hết tổ chức ung thƣ, tốt hơn cả nếu nhƣ tiến hành xạ vùng vết mổ ngay khi ngƣời bệnh trên bàn mổ sau khi đã đƣợc lấy hết tổ chức u. Vét hạch vùng hố nách đi kèm.

Điều trị cắt bỏ vú theo phƣơng pháp Patey thƣờng đƣợc chỉ định tại Việt nam, bất kể giai đoạn nào của bệnh, kèm theo vét hạch nách.

Tia xạ, hoá chất và nội tiết là những liệu pháp điều trị bổ xung trong ung thƣ vú.

Điều trị nội tiết thƣờng kéo dài trong 5 năm. Cần chú ý, nếu ngƣời bệnh còn kinh nguyệt và cảm thụ RE (+) và RP (+) thì nên đƣợc loại bỏ 2 buồng trứng trƣớc khi điều trị bằng tia xạ hoặc nội soi cắt bỏ (thƣờng đƣợc lựa chọn) và 6 tháng phải kiểm tra độ dày niêm mạc tử cung qua siêu âm để phát hiện tình trạng quá sản nếu có.