Chửa ngoài tử cung là trƣờng hợp thai không làm tổ trong buồng tử cung. Có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau nhƣ ở vòi tử cung, buồng trứng, tại ống cổ tử cung hoặc tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, thậm chí ngoài ổ phúc mạc. Tuy nhiên, khoảng hơn 95% trƣờng hợp chửa ngoài tử cung xảy ra ở vòi tử cung (55% ở loa, 25% ở eo, 17% ở đoạn bóng và chỉ 2% đoạn kẽ)

2.1. Lâm sàng:

- Cơ năng:

+ Chậm kinh: nhiều trƣờng hợp không rõ vì đôi khi ra máu trƣớc thời điểm dự báo có kinh.

+ Ra máu âm đạo với tính chất: ra ít một, sẫm màu, ra liên tục dai dẳng.

+ Đau bụng: thƣờng xuất hiện do vòi tử cung bị căng giãn và nứt vỡ hoặc máu trong ổ bụng gây kích thích phúc mạc, thƣờng đau ở vị trí chỗ chửa. Đôi khi đau bụng kèm theo mót rặn khi trực tràng bị kích thích.

- Toàn thân:

Có thể choáng ngất do đau, do vỡ khối chửa

Hoặc có dấu hiệu thiếu máu mãn tính, da hơi ánh vàng nhạt trong thể huyết tụ thành nang.

- Thực thể:

+ Khám bụng có điểm đau, phản ứng thành bụng trong trƣờng hợp có máu trong ổ bụng.

+ Khám mỏ vịt: dấu hiệu có thai nhƣ cổ tử cung tím khó phát hiện, nhƣng âm đạo có máu từ lỗ cổ tử cung ra, số lƣợng ít, máu sẫm màu giống nhƣ bã café.

+ Thăm âm đạo: tử cung to hơn bình thƣờng nhƣng không tƣơng xứng tuổi thai. Sờ nắn thấy có khối cạnh tử cung, mềm, ranh giới không rõ, đau khi di động tử cung. Túi cùng sau đầy và rất đau khi có chảy máu trong. Đặc trƣng là tiếng kêu

“Douglas” khi chạm vào túi cùng sau làm ngƣời bệnh đau giật nảy ngƣời và hất tay thầy thuốc ra.

2.2. Cận lâm sàng:

- Phản ứng chẩn đoán có thai: xét nghiệm HCG/ nƣớc tiểu dƣơng tính hoặc βHCG/máu > 5UI/ml

+ Trong 3 tháng đầu lƣợng βHCG tăng gấp đôi sau 48h

+ Trong chửa ngoài tử cung mức độ tăng βHCG chậm nên cần kết hợp với siêu âm.

- Siêu âm: không thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung kết hợp với nồng độ βHCG để nghĩ nhiều đến chửa ngoài tử cung.

Tìm khối chửa ở xung quanh, cạnh tử cung, có thể có dịch ở túi cùng Douglas.

Hình ảnh túi ối giả trong buồng tử cung do máu và màng rụng đọng lại.

Siêu âm đƣờng bụng nhìn thấy túi ối trong buồng tử cung là khoảng 6 tuần (chậm kinh 2 tuần, βHCG đạt 3000-3500 mUI/ml). Siêu âm đƣờng âm đạo có thể nhìn thấy túi ối sớm hơn khoảng 5 ngày ( βHCG đạt 1000- 2000mUI/ml). Khi chƣa đến các thời điểm này hay dƣới các giới hạn này thì không quan sát thấy túi ối trong buồng tử cung cũng là bình thƣờng.

- Một số thăm dò khác:

+ Nạo buồng tử cung tìm phản ứng Arias-Stella, chỉ làm ở những trƣờng hợp nghi ngờ mà lại không muốn giữ thai. Có thể kết hợp với kiểm tra nồng độ βhCG trƣớc và sau nạo, hoặc soi tìm lông rau.

+ Chọc dò túi cùng sau âm đạo có máu không đông

+ Soi ổ bụng: giúp chẩn đoán sớm và điều trị.

2.3. Chẩn đoán xác định:

- Dựa vào lâm sàng: chậm kinh + đau bụng dƣới + ra máu âm đạo.

- Có thể sờ thấy khối chửa cạnh tử cung

- Dựa vào cận lâm sàng: siêu âm + hCG (hoặc βhCG nếu cần)

2.4. Các thể lâm sàng:

2.4.1. Thể chửa ngoài tử cung chƣa vỡ

Toàn trạng bình thƣờng, không mất máu. Thăm trong có thể nắn thấy khối cạnh tử cung, khu trú rõ và đau, các túi cùng thƣờng không đầy, không đau. Siêu âm không có máu trong ổ bụng.

2.4.2. Thể lụt máu ổ bụng

Bệnh cảnh nổi bật là đau và choáng nặng do chảy máu trong, xuất hiện đột ngột.

Bụng trƣớng, ấn đau khắp bụng.Siêu âm dịch nhiều ở cùng đồ và trong ổ bụng.

2.4.3. Thể giả sảy

Khi có biến đổi nội tiết toàn bộ nội mạc tử cung bong ra và bị tống ra ngoài làm dễ nhầm với sẩy thai, bỏ sót chửa ngoài tử cung. Xét nghiệm giải phẫu bệnh tổ chức nạo ra thấy hình ảnh màng rụng, không thấy lông rau - hình ảnh Arias Stella.

2.4.4. Thể huyết tụ thành nang

Do máu chảy ít một, đọng lại sau đó ruột, các tạng và mạc nối phản ứng,bọc lại thành khối huyết tụ. Chẩn đoán thƣờng khó vì triệu chứng không điển hình. Toàn thân có tình trạng thiếu máu. Chọc dò hút ra máu đen lẫn cặn.

2.4.5. Chửa ở buồng trứng

Thƣờng chỉ chẩn đoán đƣợc sau khi đã mở bụng hay nội soi. Chẩn đoán khi thấy túi thai nằm ở buồng trứng. Theo tiêu chuẩn của Spiegelberg thì đặc điểm của chửa buồng trứng là:

+ Túi ối nằm trên vùng buồng trứng

+ Khối chửa liên tục với tử cung bởi dây chằng tử cung - buồng trứng

2.4.6. Chửa trong ổ bụng

Thai nằm ngoài hoàn toàn tử cung, thƣờng phát triển khá lớn, thậm chí có thể sờ nắn thấy thai ở ngay dƣới da bụng. Vị trí chửa có thể ở bất kỳ vị trí nào trong ổ bụng, thƣờng là ở vùng hạ vị nhƣng cũng có thể gặp ở vùng gan, vùng lách, thậm chí ở sau phúc mạc

2.4.7. Chửa ống cổ tử cung

Hiếm gặp, là trƣờng hợp thai làm tổ ở phía dƣới lỗ trong cổ tử cung. Triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu, khám thấy cổ tử cung phình ra một cách bất thƣờng. Hậu quả gây thai chết lƣu hoặc sẩy thai, rau cài răng lƣợc, khi rau bong dở

dang làm chảy máu khó cầm. Nạo không cầm đƣợc máu mà thƣờng phải tiến hành cắt tử cung.

2.4.8. Chửa sẹo mổ tử cung

2.4.9. Phối hợp chửa trong tử cung với chửa ngoài tử cung

Rất hiếm gặp, dễ bỏ sót. Hiện nay hay gặp trong trƣờng hợp thụ tinh ống nghiệm

3. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

- Sẩy thai, doạ sẩy thai: siêu âm trƣớc đó đã quan sát thấy hình ảnh túi ối trong buồng tử cung.

- Viêm phần phụ: có tình trạng nhiễm khuẩn, để phân biệt có thể dùng xét nghiệm định lƣợng HCG và soi ổ bụng

- Vỡ nang noãn: trƣờng hợp chảy máu trong ổ bụng gây choáng thì buộc phải phẫu thuật để cầm máu và rửa ổ bụng, thƣờng chẩn đoán sau khi đã mở bụng.

- Khối u buồng trứng: không có dấu hiệu có thai, triệu chứng thƣờng xuất hiện khi co biến chứng, thăm trong có khối cạnh tử cung nên cần siêu âm để phân biệt.

- Viêm ruột thừa: đau hố chậu phải, có biểu hiện nhiễm trùng và rối loạn tiêu hoá, không có phản ứng thai nghén. Phân biệt đám quánh ruột thừa với huyết tụ thành nang.

4.1. Nguyên tắc chung

Là cấp cứu sản khoa cần chẩn đoán sớm và điều trị sớm.Có thể điều trị nội khoa hay ngoại khoa tuỳ thuộc vào thể bệnh và biểu hiện lâm sàng của chửa ngoài tử cung.

4.2. Điều trị cụ thể:

4.2.1. Phẫu thuật:

Điều kiện: tuần hoàn không ổn định, có dấu hiệu shock do vỡ, doạ vỡ

Có các bệnh nội khoa kết hợp nhƣ suy thận, suy giảm miễn dịch βhCG > 5000

mIU/ml, siêu âm nhiều dịch ổ bụng

Dị ứng với Methotrexat (MTX) hoặc không chấp nhận điều trị MTX

+ Thể lụt máu trong ổ bụng: mổ cấp cứu để cắt khối chửa cầm máu, đồng thời hồi sức tích cực, bồi phụ thể tích tuần hoàn đã mất.

+ Thể chƣa vỡ: bảo tồn vòi tử cung bằng cách rạch dọc bờ tự do vòi tử cung lấy khối thai nếu khối chửa nhỏ ở đoạn loa, bóng và sau đó phải theo dõi nồng độ βhCG sau mổ, nếu nồng độ βHCG không giảm hoặc thậm chí còn tăng thì phải điều trị tiếp tục bằng tiêm MTX. Thƣờng cắt bỏ khối chửa vì tỷ lệ thành công có thai lại thấp và lại có nguy cơ chửa ngoài dạ con lại cao.

+ Thể huyết tụ thành nang: mổ bán cấp cứu để tránh vỡ thứ phát hay tránh nhiễm khuẩn. Lấy hết máu tụ và khối chửa, cầm máu, lau rửa sạch khoang chứa máu, chú ý khi mổ không gây tổn thƣơng ruột, bàng quang khi tách dính.

+ Thể chửa trong ổ bụng: nên mổ khi thai nhỏ dƣới 32 tuần, thai trên 32 tuần nếu sống có thể theo dõi thêm. Khi mổ lấy thai không nên vội vàng vì sẽ khó trong xử lý bánh rau, đôi khi bánh rau bị bong gây chảy máu rất khó cầm, hoặc khi bánh rau bám rộng và chặt vào tổ chức trong ổ bụng thì phải chèn gạc thật chặt rồi rút dần trong những ngày sau.

+ Thể chửa ở ống cổ: thƣờng phải cắt tử cung để cầm máu.

4.2.2. Nội khoa:

Điều kiện: khối chửa có kích thƣớc dƣới 3,5 cm. Không có hoạt động của tim thai

Huyết động học ổn định

Nồng độ βhCG < 5000mIU/ml

+ Theo dõi thai ngoài tử cung thoái triển tự nhiên: khoảng 3% với nồng độ βhCG thấp, khối chửa bé.

+ Dùng Methotrexat toàn thân đơn liều hay đa liều:

Methotrexat tiêm bắp, nồng độ tuỳ thuộc vào diện tích da bệnh nhân, thƣờng dung đơn liều 50 mg. Cần theo dõi công thức máu, chức năng gan, thận. Theo dõi nồng độ βHCG giảm ít nhất 15% khoảng thời gian từ ngày thứ 4 đến thứ 7 sau khi tiêm. Nếu nồng độ βhCG giảm ít hay không thay đổi mấy thì có thể tiêm thêm mũi MTX thứ 2 hoặc phẫu thuật.

Ngừng theo dõi khi nồng độ βHCG dƣới 10 mIU/ml. Nhƣng đôi khi có thể thấy đau bụng trở lại, thậm chí sờ thấy khối cạnh tử cung to lên, nhƣng βhCG về bình thƣờng thì vẫn coi là điều trị nội thành công và theo dõi them. Sau điều trị 6 tháng mới đƣợc có thai trở lại.

+ Điều trị tại chỗ bằng cách tiêm vào phôi các chất phá huỷ phôi khi đã chẩn đoán xác định và tiêm dƣới hƣớng dẫn của siêu âm đƣờng âm đạo.

5. TIẾN TRIỂN

Khả năng sinh đẻ của những phụ nữ đã bị mổ chửa ngoài tử cung là rất khó khăn: 50% bị vô sinh và 15% bị tái phát chửa ngoài tử cung. Với những phụ nữ trẻ chƣa có đủ con có thể phẫu thuật bảo tồn vòi tử cung, nhƣng kết quả cũng rất hạn chế.