- Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là bệnh lý liên quan đến sự hiện diện của các tuyến nội mạc tử cung và mô đệm ở bên ngoài tử cung. Sự hiện diện này tạo nên tình trạng viêm mạn tính, phát triển và thoái hóa theo chu kỳ kinh nguyệt chịu ảnh hƣởng của nội tiết sinh dục.

- Tần suất gặp khoảng 5 – 10% phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ. Tần suất cao rõ rệt ở phụ nữ vô sinh

- Yếu tố nguy cơ:

+Tiền sử gia đình có ngƣời bị LNMTC

+ Cấu trúc đƣờng sinh dục bất thƣờng và tắc nghẽn hành kinh

+ Chƣa sinh, hay hiếm muộn…

2.1. Cơ năng:

- Đau liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt, mức độ đau không liên quan đến số lƣợng LNMTC mà chủ yếu liến quan đến mức độ xâm nhập của tổn thƣơng.

- Tự sờ thấy khối u ở hạ vị

- Vô sinh

2.2. Thực thể:

- TC có thể to và dính

- Khối u ở buồng trứng

2.3. Cận lâm sàng

- Siêu âm: đƣờng bụng hay đƣờng âm đạo

+ Phát hiện các khối u ở tử cung đặc biệt phát hiện các khối u ở 2 buồng trứng

- Chụp cộng hƣởng từ (MRI)

+ Phát hiện và đánh giá đầy đủ về vị trí và mức độ của khối LNMTC

+ Chẩn đoán phân biệt với khối u vùng hạ vị khác

- Xét nghiệm CA – 125: thƣờng tăng trong lạc nội mạc tử cung tuy nhiên ít có giá trị vì không đặc hiệu

- Xét nghiệm khác: soi bàng quang, soi đại tràng …trong những trƣờng hợp cần thiết.

- Nội soi ổ bụng: là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán lạc nội mạc tử cung

2.4. Chẩn đoán: dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng đặc biệt là nội soi ổ bụng

Nguyên tắc điều trị LNMTC: chỉ nên điều trị khi có triệu trứng đau hay vô

sinh hoặc cả hai

Mục tiêu điều trị: giảm đau, giảm mức độ tiến triển và tái phát bệnh, tăng khả năng có thai

Lựa chọn điều trị dựa trên mục tiêu điều trị: giảm đau hoặc có thai

3.1. Mục tiêu giảm đau

Phác đồ điều trị đau nghi LNMTC

Tái phát

Thất bại

Thành công

3.1.1. Điều trị nội khoa bƣớc 1

- Thuốc giảm đau

+ Giải pháp tạm thời

+ Các liệu pháp điều trị đau do LNMTC có thể cần ít nhất một chu kỳ để bắt

đầu giảm đau

+ Giúp ngƣời bệnh dễ chịu hơn cho tới khi điều trị nội khoa chính có hiệu quả: NSAID / Opioid

- Viên ngừa thai kết hợp (CHC) Khuyến cáo dùng thuốc liên tục

+ Không hành kinh nên giảm đau

+ Hợp lý với giả thuyết trào ngƣợc máu kinh, nhƣng CHC không hiệu quả giảm đau trong LNMTC liên quan đến thụ thể estrogen và progestin trong LNMTC lạc chỗ.

Ko dùng quá 3 tháng nếu ko giảm đau

3.1.2. Điều trị nội khoa bƣớc 2

- Progestin đƣờng uông

- Progestin đƣờng tiêm( Depot progestin - DMPA)

- Progestin phóng thích trong tử cung(LNG –IUS)

+ Giải phóng 20µg/ngày tại vùng chậu

+ Gần 60% ngƣời bệnh: teo nội mạc và vô kinh

+ Không ức chế rụng trứng

+ > 50% ngƣời bệnh hài lòng với điều trị sau 6 tháng

Ƣu điểm:

+ Điều trị liên tục 5 năm

+Tập trung progestin tại vùng chậu cao

+ Ít vào hệ tuần hoàn: giảm tác dụng phụ toàn thân

Nhƣợc điểm :

+ Tỉ lệ rơi dụng cụ khoảng 5%

+ Nguy cơ nhiễm trùng vùng chậu khoảng 1,5%

- Danazol

- Liệu pháp đồng vận GnRH

+ GnRH agonist/addback là chọn lựa trên ngƣời bệnh: Không đáp ứng với CHC hoặc progestin

Tái phát triệu chứng

Cơ chế: GnRH ức chế bài tiết FSH, ngăn chặn buồng trứng tiết estrogen & tạo nên tình trạng suy giảm estrogen. Làm bất hoạt mô LNMTC => giảm đau

Nên dùng kết hợp với addback Hạn chế:

Tình trạng suy giảm estrogen

- Bốc hỏa, toát mồ hôi, khô âm đạo, mất xƣơng

- Không khuyến cáo GnRHa > 6 tháng: mất xƣơng Tái phát sau khi ngƣng điều trị GnRHa

3.2. Điều trị ngoại khoa

3.2.1. Chỉ định:

- Đau vùng chậu:

+ Không đáp ứng điều trị nội khoa

+ Tình trang đau cấp nghi do xoắn hay vỡ nang

+ Xâm nhập cơ quan lân cận: tử cung, bang quang, ruột…

- Nghi ngờ có LNMTC thể buồng trứng

- Hiếm muộn có thêm yếu tố phối hợp 3.2.2..Phƣơng pháp mổ:

- Nội soi là phƣơng pháp đƣợc lựa chọn rộng rãi nhiều ƣu điểm so với mổ mở.

Với mục tiêu là lấy đi các tổn thƣơng phục hồi giải phẫu vùng chậu và giảm đau

- Trong LNMTC thể buồng trứng:

Xem xét nguyện vọng có thai của ngƣời bệnh để quyết định mức độ can thiệp:

+ Nội soi dẫn lƣu và đốt lòng nang, khuyến cáo với các nang < 3cm

+ Nội soi bóc nang, khuyến cáo với các nang > 3cm, tuy nhiên tăng nguy cơ

suy tuyến buồng trứng.

Khuyến cáo ASRM 2004: điều trị nội trƣớc mổ làm ngừng chu kỳ kinh nguyệt, giúp giảm viêm, giảm kích thƣớc khối LNMTC và mạch máu, từ đó giảm nguy cơ chảy máu trong mổ và nguy cơ dính hậu phẫu

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật đơn thuần: 15 - 36% trong năm đầu và 33 – 64%

trong 5 năm

Hiệp hội ASRM khuyến cáo: điều trị nội khoa sau phẫu thuật nhằm phá hủy tận gốc các tổn thƣơng còn sót lại cũng nhƣ nguy cơ tái phát.

Điều trị nội khoa hỗ trợ 3 -6 tháng sau mổ giúp giảm nguy cơ tái phát.

3.3. Mục tiêu điều trị có thai

Sơ đồ điều trị vô sinh trên ngƣời bệnh LNMTC mong có thai

- IUI kết hợp kích thích buồng trứng cải thiện khả năng thụ thai ở ngƣời bệnh bị LNMTC nhẹ đến trung bình, với điều kiện vòi dẫn trứng bình thƣờng

- Hiệu quả chủ yếu do kích thích buồng trứng, vì IUI đơn thuần có thể không có lợi.

Thụ tinh trong ống nghiệm

- Thƣờng đƣợc chỉ định bƣớc 1 trên ngƣời bệnh LNMTC nặng và chức năng

vòi dẫn bất thƣờng, hoặc trên phụ nữ lớn luổi hoặc/ và chất lƣợng tinh trùng giảm.

- Tỉ lệ thành công thấp hơn bệnh lý khác

- Điều hòa giảm thụ thể tuyến yên dài hạn trƣớc IVF / ICSI bằng GnRHa cải thiện tỷ lệ mang thai lâm sàng.

Phẫu thuật đƣợc chỉ định khi có những tổn thƣơng theo cơ chế:

- A2 = dính gây mất di động của ống dẫn trứng

- T2 = tắc nghẽn hoàn toàn và 2 bên

- O2 = lạc nội mạc tử cung với giảm dự trữ buồng trứng

- RVS 1 và 2 = lạc nội mạc tử cung ở vị trí trực tràng – âm đạo (có hoặc không

ảnh hƣởng đến đƣờng tiết niệu, có hoặc không tổn thƣơng trực tràng)

- Không phải lúc nào cũng có giới hạn rõ ràng giữa mô lành và mô lạc nội mạc.

- Phá hủy mô rộng bằng đốt điện khi tình trạng viêm vùng chậu lan rộng

- Nguy cơ phá hủy các mô chức năng (vòi trứng, buồng trứng)