Đau tủy xương (Multiple Myeloma: MM) là một bệnh ung thư huyết học, đặc trưng bởi sự tăng sinh ác tính tế bào dòng plasmo tiết ra protein đơn dòng trong huyết thanh và nước tiểu.

2.1. Lâm sàng

- Thiếu máu: Khoảng 70% người bệnh mới chẩn đoán có thiếu máu.

- Tổn thương xương: Khoảng 60%; biểu hiện: Đau xương, gãy xương và u xương.

- Suy thận: Chiếm 20%, trong đó khoảng 10% người bệnh mới chẩn đoán có suy thận nặng cần phải chạy thận nhân tạo.

- Tăng canxi máu: biểu hiện: Táo bón, buồn nôn, suy thận...

- Bệnh lý thần kinh: Có 3 loại tổn thương thường gặp: Chèn ép rễ - tủy sống, bệnh lý thần kinh ngoại biên, thâm nhiễm thần kinh trung ương.

- Nhiễm trùng: nhiễm trùng tái diễn.

- Tăng độ quánh máu: Khó thở, xuất huyết võng mạc, chảy máu mũi...

2.2. Cận lâm sàng

- Xét nghiệm tủy xương:

+ Tăng tỷ lệ tế bào dòng plasmo. Ngoài ra, có thể thấy tăng hủy cốt bào, giảm tạo cốt bào; hình ảnh rối loạn sinh tủy thứ phát…

+ Xét nghiệm FISH (fluorescence in situ hybridization: Lai huỳnh quang tại chỗ): Phát hiện các tổn thương t(14;16), t(11;14), t(6;14), t(4;14), t(14;20) và del 13; del 17…

+ Phân tích dấu ấn miễn dịch (immunophenotypic): Điển hình CD138+, CD56+; có khoảng 20% có CD20+.

+ Sinh thiết mô, nhuộm hóa mô miễn dịch, chẩn đoán u tương bào (khi có u).

- Điện di protein huyết thanh và nước tiểu: Phát hiện protein đơn dòng; điện di miễn dịch phát hiện thành phần đơn dòng của các chuỗi nặng và nhẹ.

- Xét nghiệm sinh hóa: Có thể có: Tăng protid máu toàn phần; giảm albumin; tăng globulin, β2-microglobulin, creatinine và canxi huyết thanh. Định lượng globulin miễn dịch IgG, IgA, IgM và đo chuỗi nhẹ tự do trong huyết thanh và nước tiểu. Xét nghiệm protein Bence-Jone, định lượng protein nước tiểu/ 24h.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Chụp X-quang xương (cột sống, xương chậu, xương sọ, xương sườn...): Có tổn thương tiêu xương.

+ Chụp cộng hưởng từ hoặc chụp cắt lớp vi tính: Có thể cần thiết trong những trường hợp có biểu hiện triệu chứng đau xương nhưng chụp X-quang không thấy tổn thương.

+ Chụp PET/CT hoặc PET/MRI: Phát hiện những tổn thương mới, tổn thương ngoài tủy hoặc chèn ép tủy sống.

2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Các xét nghiệm trên cho phép chẩn đoán các thể bệnh Đau tủy xương theo hiệp hội Đau tủy xương quốc tế năm 2009, gồm:

- Bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định (monoclonal gammopathy of undetermined significance: MGUS);

- Đau tủy xương tiềm tàng (smouldering multiple myeloma: SMM);

- Đau tủy xương có triệu chứng (multiple myeloma: MM).

Bảng 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cho các thể bệnh Đau tủy xương

2.4. Phân chia giai đoạn: Theo hệ thống phân chia giai đoạn quốc tế (The International Staging System: ISS)

Bảng 2. Hệ thống phân chia giai đoạn quốc tế ISS

2.5. Phân nhóm nguy cơ theo di truyền tế bào

Phân nhóm theo tổn thương di truyền của Mayo Clinic giúp định hướng điều trị

Bảng 3. Các nhóm nguy cơ theo di truyền tế bào

2.6. Chẩn đoán phân biệt

- U tế bào dòng plasmo ngoài tủy: Tăng sinh tế bào dòng plasmo thể hiện trên sinh thiết tổn thương ở xương hay phần mềm, không có bằng chứng của tăng sinh tế bào dòng plasmo trong tủy xương trên tủy đồ và sinh thiết.

- Lơ xê mi tế bào dòng plasmo: Có thể nguyên phát hay thứ phát sau Đau tủy xương, được chẩn đoán khi máu ngoại vi có tỷ lệ tế bào dòng plasmotrên 20% hay số lượng tuyệt đối > 2 G/L.

- Bệnh Waldenstrom: Tăng IgM > 3 g/dl, tăng sinh lympho và tế bào lympho dạng tế bào dòng plasmotrong tủy xương.

3.1. Điều trị ban đầu

- Người bệnh thuộc nhóm bệnh lý gamma đơn dòng có ý nghĩa không xác định và Đau tủy xương tiềm tàng: Không có chỉ định điều trị ngay.

- Cần dựa vào khả năng có thể thực hiện việc ghép tế bào gốc tự thân cho từng ca bệnh mà lựa chọn các phác đồ điều trị cho thích hợp và hiệu quả.

3.1.1. Người bệnh không có chỉ định ghép tế bào gốc (thường > 65 tuổi và thể trạng bệnh kém). Thể trạng bệnh có ý nghĩa lựa chọn ghép hơn tuổi của người bệnh.

- MP: Melphalan và Methylprednisone: Cách 4-6 tuần/đợt x12 đợt. Điều chỉnh liều melphalan theo số lượng bạch cầu (BC) và tiểu cầu (TC).

Kết hợp uống melphalan và methylprednisone (MP) với các thuốc mới:

- MPT: Melphalan + methylprednisone + thalidomide

MP: Cách 4-6 tuần/đợt x 12 đợt. Điều chỉnh liều melphalan theo số lượng bạch cầu và tiểu cầu. Thalidomide: Kéo dài 72 tuần.

- VMP: Bortezomib + melphalan + methylprednisone.

Cách 5 tuần/đợt x 8 đợt.

- Lenalidomide kết hợp với dexamethasone liều thấp.

- Bendamustine kết hợp methylprednisone: Chỉ định cho người bệnh không thể ghép tủy và có biểu hiện bệnh lý thần kinh ngoại biên chống chỉ định điều trị bortezomib và thalidomide.

3.1.2. Người bệnh có khả năng ghép tế bào gốc (<65 tuổi, tình trạng lâm sàng tốt)

a. Điều trị tấn công

* Một số phác đồ cụ thể theo thứ tự ưu tiên:

- VTD:

- VCD:

- PAD: Bortezomib + Doxorubicin + Dexamethasone

- VRD: Bortezomib + Lenalidomide + Dexamethasone

b. Điều trị ghép tế bào gốc tự thân: tham khảo phần quy trình ghép TBG tự thân.

c. Điều trị duy trì

- Sau ghép không đạt được lui bệnh: Nên điều trị duy trì lenalidomide.

- Sau ghép đạt lui bệnh: Duy trì thalidomide 100 mg/ngày trong 2 năm.

- Người bệnh thuộc nhóm nguy cơ cao: Điều trị duy trì bằng phác đồ có bortezomib: 1,3 mg/m2 mỗi 2 tuần trong 2 năm.

3.2. Điều trị bệnh tái phát và kháng thuốc

- Phác đồ lenalidomide kết hợp với dexamethasone.

- Kết hợp bộ ba như VTD, VCD... cho tái phát sau ghép tế bào gốc tự thân.

- Phác đồ bortezomib kết hợp với pegylated liposomal doxorubicin (PLD).

- Ở những người bệnh trẻ tuổi tái phát, chỉ định ghép tự thân lần hai.

3.3. Điều trị hỗ trợ

a. Suy thận

- Nên điều trị phác đồ có bortezomib và không cần điều chỉnh liều bortezomib. Có thể kết hợp lenalidomide và dexamethasone, lenalidomide.

- Chăm sóc chức năng thận: Giảm canxi, giảm acid uric, có thể trao đổi huyết tương. Phòng suy thận: hạn chế: Kháng sinh nhóm aminoglycoside, thuốc chống viêm non-steroid...

b. Thiếu máu

- Erythropoietin tái tổ hợp: Liều 4.000 UI/ ngày hoặc liều 10.000UI/ 1 lần x 3 lần/ tuần. Mục đích huyết sắc tố đạt trên 12G/L.

- Truyền khối hồng cầu.

c. Tổn thương xương

- Điều trị tăng canxi máu:

+ Truyền dịch, lợi tiểu.

+ Ức chế hủy xương: Biphosphonate, calcitonine (4-8 UI/kg pha NaCl 0,9% truyền trong 6-8 giờ), solumedrol (50-100mg/ngày).

+ Lọc máu: Khi tăng canxi máu nặng đe dọa tính mạng, có suy thận, phù phổi.

- Bisphosphonate:

+ Zoledronic acid: Liều 4 mg/lần/tháng, có suy thận phải giảm liều.

+ Pamidronate: Liều hàng tháng là 90 mg, truyền tĩnh mạch trong 2 giờ.

- Trường hợp đau nhiều và có tính khu trú có thể tia xạ.

d. Nhiễm trùng: Phòng nhiễm trùng có thể dùng gammaglobulin, nếu có nhiễm trùng thì phải điều trị kháng sinh ngay.

e. Tổn thương hệ thống thần kinh

- Ép tủy: Dexamethasone liều cao, ban đầu 100mg sau đó 25mg mỗi 6 giờ, giảm dần liều. Tia xạ tại chỗ càng sớm càng tốt, đồng thời kết hợp dexamethasone liều cao.

- Thâm nhiễm thần kinh trung ương: Tiêm tủy sống, tia xạ và điều trị toàn thân.

f. Tăng độ quánh máu

- Trao đổi huyết tương khi có biểu hiện của tăng độ quánh máu như: Chảy máu niêm mạc, triệu chứng thần kinh (đau đầu, chóng mặt hoặc co giật, hôn mê)... hoặc độ quánh huyết tương tăng trên 4 centipoise.

1. Ludwig H, Miguel JS, Dimopoulos MA, Palumbo A, et al, 2013. International Myeloma Working Group recommendations for global myeloma care. Leukemia, 1-12.

2. Kyle RA, Rajkumar SV, 2009. Criteria for diagnosis, staging, risk stratification and response assessment of multiple myeloma. Leukemia, 23:3-9.

3. Moreau P, Miguel J.S, Ludwig H, Schouten H, Mohty M, Dimopoulos M, Dreyling M, 2013. Multiple myeloma: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 00: 1-5.

4. Bergsagel PL, Mateos MV, Gutierrez NC, Rajkumar SV and San Miguel JF, 2013. Improving overall survival and overcoming adverse prognosis in the treatment of cytogenetically high-risk multiple myeloma. Blood, 121(6): 884-892.

5. Avet-Loiseau H, Durie BGM, Cavo M et al. 2013. Combining fluorescent in situ hybridization data with ISS staging improves risk assessment in myeloma: an International Myeloma Working Group collaborative project. Leukemia, 27: 711-717.

6. Lemieux E, Hulin C, Caillot D, et al, 2013. Autologous stem cell transplantation: an effective salvage therapy in multiple myeloma. Biol Blood Marrow Transplant, 19:445-449.

7. Rajkumar SV, Harousseau JL, Durie B et al, 2011. Consensus recommendations for the uniform reporting of clinical trials: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 1. Blood, 117: 4691-4695.

8. Barlogie B, Angtuaco E, Bartel T, 2010. Chapter 109: Myeloma. Williams Hematology eighth edition (Marshall, Thomas J.Kipps, Uri Seligsohn, Kenneth Kaushansky, Josef T. Prachal).