SỐT GIẢM BẠCH CẦU HẠT
Quyết định số: 3312/QĐ-BYT
Ngày ban hành: 07/08/2015 12:00
Đại cương
Trẻ em bị các bệnh ung thư được điều trị bằng các chế độ tăng cường (hóa trị liệu liều cao, tia xạ, ghép tuỷ xương) thường bị suy giảm miễn dịch và dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em bị ung thư. Sốt giảm bạch cầu hạt là một cấp cứu. Việc áp dụng ngay tức thì liệu pháp kháng sinh kinh nghiệm cho bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt đã giảm tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn Gram âm từ 80% xuống còn 10%. Vì vậy việc đánh giá và điều trị kịp thời bệnh nhi ung thư có sốt là vô cùng quan trọng.
Chẩn đoán
Sốt: to (cặp ở miệng ) ≥ 38,50C hoặc 380C kéo dài trên 1giờ hoặc 2 lần cách nhau ít nhất 12 giờ và
Giảm bạch cầu hạt: BC hạt < 500/mm3hoặc < 1000/mm3 nhưng dự đoán sẽ giảm tiếp trong 2 ngày tới < 500/mm3
Giảm bạch cầu hạt nặng: BC hạt < 100/mm3
2. CÁC TÁC NHÂN GÂY NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP NHẤT Ở TRẺ EM UNG THƯ
Vi khuẩn Gram dương: Staphylococci ( S. aeruginosa, S.epidermidis) Streptococci (α- hemolytic; nhóm D) Corynebacterium Listeria Clostridium difficile | Virus Herpes simplex Varricella Zoster Cytomegalovirus Epstein – Barr Respiratory syncytial Adenovirus Influenza Rotavius Nguyên nhân khác Pneumocystis carinii Toxoplasma gondii Crytosporidia |
Vi khuẩn Gram âm Enterobacteriaciae (E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter) Pseudomonads (kháng đa KS) Anaerobes (Bacteroides) Nấm Candidas Aspergillus Phycomycete Crytococcus |
3. YẾU TỐ NGUY CƠ
- Bệnh ác tính: U lympho, bạch cầu cấp…
- Hóa trị liệu.
- Steroid.
- Phẫu thuật.
Dụng cụ nội mạch, sonde tiểu.
4. LÂM SÀNG
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng tỉ mỉ, đặc biệt chú ý tới những vị trí hay bị nhiễm trùng ở bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt.
- Các dấu hiệu sinh tồn
- Da, đầu vào và đường đi của catheter trung tâm
- Khó thở và các biểu hiện suy hô hấp
- Niêm mạc miệng và vùng quanh miệng
- Vùng quanh hậu môn: viêm hoặc nứt kẽ.
- Khám bụng, phản ứng thành bụng.
5. CẬN LÂM SÀNG
Với bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt, một viêm nhiễm nhẹ, kín đáo cũng có thể là nguồn gốc nhiễm trùng vì vậy cần phải được cấy tìm vi khuẩn. 10-30% bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt có kết quả cấy vi khuẩn dương tính.
- Công thức máu, đông máu toàn bộ
- Cấy máu 2 mẫu: Catheter trung tâm (buồng tiêm dưới da hoặc Hickman) và 1 mẫu máu ngoại vi hoặc cấy máu ngoại vi 2 mẫu ở 2 vị trí khác nhau, hoặc 1 vị trí và cách nhau > 20 phút.
- Cấy nước tiểu và tổng phân tích nước tiểu
- X quang tim phổi,
- Các xét nghiệm chẩn đoán khác phụ thuộc vào biểu hiện lâm sàng:
Soi, cấy đờm tìm vi khuẩn, lao; soi tươi, PCR dịch rửa phế quản chẩn đoán Pneumocystis carini .
CT lồng ngực.
Cấy mủ vết thương
Soi tươi, cấy phân nếu ỉa chảy.
Siêu âm, chụp X quang, CT bụng nếu nghi ngờ viêm phúc mạc, viêm ruột thừa, viêm hồi manh tràng…
- Các xét nghiệm sinh hóa: CRP, điện giải đồ, Ca, urê, creatinin, men gan
Điều trị
. Liệu pháp kháng sinh phổ rộng theo kinh nghiệm càng sớm càng tốt
Liệu pháp KS kinh nghiệm: Một KS nhóm β- lactam có tác dụng với trực khuẩn mủ xanh đơn thuần hoặc kết hợp aminoglycoside (tobramycin, amikacin).
Khi chọn liệu pháp kinh nghiệm cần cân nhắc loại vi khuẩn thường gặp, mô hình kháng KS ở địa phương, tiền sử dị ứng thuốc…Lựa chọn ban đầu có thể là:
- Piperacillin- tazobactam hoặc
- Cefoperazon, ceftazidime, cefepim hoặc
- Carbapenem (imipenem-cilastatin hoặc meropenem): nếu sốt cao liên tục, rét run, giảm BC hạt nặng.
Liệu pháp kháng sinh ban đầu có thể điều chỉnh như sau
· Cấy máu dương tính Methicillin-resistant S. aureus Enterococus kháng vancomycin VK Gr(-) tiết β- lactamase phổ rộng VK tiết carbapenemase · Nhiễm khuẩn Catheter, đa hóa trị liệu tích cực gây tổn thương niêm mạc miệng nặng, nhiễm trùng da và mô mềm, viêm phổi hoặc huyết động không ổn định. · Viêm niêm mạc miệng nặng, nứt kẽ hậu môn hoặc có dấu hiệu nặng ở bụng (phản ứng thành bụng…) · Viêm phổi lan toả Trimethoprim/Sulfamethoxazol và azithromycin · Tổn thương hình tròn ở phổi hoặc thâm nhiễm phổi mới · Không đỡ sốt sau 2 – 3 ngày · Nếu sốt dai dẳng 4 – 7 ngày hoặc tái phát | Điều trị Kháng sinh theo kháng sinh đồ Cân nhắc kết hợp Vancomycin, linezolid hoặc daptomycin. Cân nhắc kết hợp linezolid hoặc daptomycin. Cân nhắc dùng carbapenem Cân nhắc dùng polymycin – colistin hoặc tigecycline Vancomycin, ngừng vancomycin nếu cấy máu âm tính với vi khuẩn Gr(+) Metronidazol điều trị vi khuẩn kỵ khí · Kết hợp amphotericin B Cân nhắc đổi kháng sinh ví dụ cefoperazon thành cefepim hoặc carbapenem. Bắt đầu kháng sinh chống nấm amphotericin B
|
Bệnh nhân dị ứng với penicillin nên được điều trị kết hợp ciprofloxacin và clindamycin hoặc aztrẻonam và vancomycin (tránh β-lactam và carbapenem).
b. Điều trị sốt không rõ nguyên nhân
Nhiều bệnh nhân sốt giảm bạch cầu hạt không xác định được nguyên nhân sốt. Trong số này có một tỷ lệ đáng kể có nhiễm trùng sâu kín.
Sốt không rõ nguyên nhân được chia làm 2 nhóm:
Nguy cơ thấp: bạch cầu hạt hồi phục trong vòng 1 tuần điều trị kháng sinh → ngừng kháng sinh khi bạch cầu hạt đạt 500/mm3 trong 2 ngày liên tiếp.
Nguy cơ cao: Giảm bạch cầu hạt kéo dài hơn 1 tuần và không có bằng chứng hồi phục tuỷ xương → điều trị một đợt kháng sinh 14 ngày và ngừng nếu hết sốt, nếu sốt lại → tiếp tục điều trị kháng sinh và kết hợp thuốc chống nấm.
c. Liệu pháp chống nấm theo kinh nghiệm
Bệnh nhân giảm bạch cầu hạt sốt dai dẳng sau 4 – 7 ngày điều trị bằng kháng sinh phổ rộng nên được điều trị bằng liệu pháp chống nấm toàn thân.
Fluconazole uống hoặc tiêm TM được lựa chọn theo kinh nghiệm với những bệnh nhân giảm bạch cầu hạt, sốt dai dẳng.
Amphotericin B được chỉ định với bệnh nhân có dấu hiệu nghi ngờ nhiễm nấm cao hoặc cấy máu dương tính với nấm.
Khi sử dụng amphotericin B cần theo dõi BUN, creatinin, điện giải đồ hàng ngày vì Amphotericin B gây độc với thận và làm giảm Na+ và K+ máu nặng. Nếu creatinin tăng 1,5 – 2 lần so với bình thường, có thể phải ngừng thuốc cho tới khi creatinin giảm và chế phẩm amphotericin B tan trong mỡ được chỉ định để giảm độc tính với thận.
d. Điều trị kết hợp
- Với bệnh nhân nhiễm khuẩn hoặc sốt giảm BC hạt nặng: G – CSF 5-10 mg/kg/ngày (không chỉ định cho người bệnh bạch cầu cấp đang điều trị giai đoạn tấn công).
- Truyền máu và các chế phẩm nếu thiếu máu (Hb < 80 g/L), xuất huyết, TC < 20.000/mm3hoặc rối loạn yếu tố đông máu.
- Viêm loét niêm mạc miệng:
+ Súc, lau miệng bằng Natriclorua 9‰, dd Natribicacbonate 14‰, chlorhexidine 0,2%. Nếu viêm loét nặng nên súc miệng bằng ôxy già pha loãng 1/8 với nước sạch hoặc Natriclorua 9‰.
+ Thuốc chống nấm: nystatin hoặc daktarin dạng bột hoặc kem bôi miệng.
+ Viêm loét nặng kèm các nốt phỏng coi như sự hoạt hóa HSV: acyclovir.
+ Giảm đau tại chỗ: cepacaine súc miệng, bôi xylocain gel trước khi ăn.
+ Giảm đau toàn thân (panadol, codeine hoặc morphine) được chỉ định theo mức độ đau.
Liều một số thuốc kháng sinh
| Cefoperazon | 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần |
| Ceftazidime | 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần |
| Cefepim | 100 mg/kg/ngày TMC, chia 2 lần |
| Tobramycin | 6 – 7,5mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần |
| Amikacin | 15mg/kg/ngày TM trong 30 phút, 1 lần |
| Vancomycin | 10mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30-60 phút |
| Imipenem/cilastatin | 15mg/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ TM trong 30 phút |
| Meropenem | 20 mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TMC |
| Metronidazol | 7,5mg/kg x 3 lần/ngày cách 8 giờ TM |
| Fluconazole | 6 – 12mg/kg/ngày, chia 1 – 2 lần x 28 ngày, uống hoặc TM |
Amphotericin B liều test đầu tiên 0,01 - 0,1mg/kg truyền TM 15phút.
Nếu dung nạp thuốc, truyền TM liều 0,5mg/kg, trong 3-4 giờ. Tăng liều hàng ngày đến liều mong muốn, thường 0,75 – 1 mg/kg/ngày.
Bactrim 5mg TMP/kg x 4 lần/ngày cách 6 giờ x 21 ngày uống hoặc TM Acyclovir: 3 tháng - 2 tuổi 100mg x 5 lần/ ngày uống ≥ 2 tuổi 200mg x 5 lần/ ngày uống