Từ khi đưa các thuốc chống retrovirus (ARV) vào điều trị người bệnh nhiễm HIV tỷ lệ sống sót đã được cải thiện nhiều, tỷ lệ mắc các nhiễm khuẩn cơ hội giảm ở người bị bệnh AIDS. Người được điều trị ARV và được chăm sóc duy trì điều trị có thể sống nhiều năm như một bệnh mạn tính, nhưng không khỏi bệnh. Mục đích điều trị là làm ức chế sự nhân lên của virus trong máu, tạo phục hồi hệ thống miễn dịch, cải thiện chất lượng sống.

Có nhiều loại thuốc ARV tấn công virus bằng nhiều đường khác nhau. Vì lý do đó, điều trị ngày nay bao giờ cũng phối hợp nhiều thuốc. Các thuốc được dùng phổ biến nhất gồm 3 loại: Các thuốc nucleosid ức chế enzym sao chép ngược (NRTI), các thuốc không phải nucleosid ức chế enzym sao chép ngược (NNRTI) và các thuốc ức chế protease. Một loại thuốc mới - thuốc ức chế đường vào (entry inhibitors) - ngăn cản HIV vào tế bào T là điều tối quan trọng để duy trì đáp ứng miễn dịch của người bệnh. Tất cả các thuốc chống retrovirus đều có tác dụng không mong muốn khác nhau và ảnh hưởng đến cách dùng thuốc thế nào và người bệnh uống thuốc như thế nào.

Vấn đề kháng thuốc rất quan trọng. Khi số lượng virus rất cao trong máu, như lúc bắt đầu điều trị đòi hỏi phải tuân thủ dùng thuốc đều. Nếu quên uống một vài liều ở giai đoạn này, nguy cơ phát triển virus kháng thuốc cao  hơn rất nhiều so với sau 6 tháng điều trị đều. Để ngăn phát triển virus kháng thuốc, đòi hỏi phải tuân thủ dùng thuốc ít nhất ở mức 95% trong thời gian điều trị và đặc biệt trong 6 tháng đầu. Điều này rất khó thực hiện. Khi bị kháng thuốc, phác đồ điều trị bậc 1 không còn tác dụng, người bệnh bắt đầu bị nhiễm khuẩn cơ hội và truyền virus kháng thuốc sang người khác. Lúc đó phải thay sang phác đồ bậc 2 (hàng 2) đắt tiền hơn nhiều và có các tác dụng không mong muốn khác phác đồ trước.

Khi nào bắt đầu liệu pháp ARV ở người lớn và thiếu niên: Sau khi được xác định chẩn đoán (theo Việt Nam): Mẫu huyết thanh dương tính cả 3 lần với 3 loại sinh phẩm khác nhau. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) nhấn mạnh tầm quan trọng dùng các thông số lâm sàng để quyết định khi nào thì bắt đầu cho điều trị. Tuy vậy, phân loại lâm sàng để quyết định bắt đầu điều trị và giám sát liệu pháp ART được tốt hơn nếu có thêm thông tin về số lượng tế bào CD4  lúc bắt đầu và sau này điều trị. 

Chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS được thực hiện theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS (Ban hành kèm theo Quyết định số 3003/QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế) và Quyết định số 4139/QĐ-BYT ngày 02/11/2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc sửa đổi, bổ sung một số nội dung trong “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị HIV/AIDS” ban hành kèm theo Quyết định số 3003/ QĐ-BYT ngày 19/8/2009 của Bộ trưởng Bộ Y tế.

Chuyên đề Sử dụng hợp lý thuốc kháng HIV cho người bệnh HIV/ AIDS trong Dược thư quốc gia Việt Nam được biên soạn ngắn gọn dựa trên các hướng dẫn chuyên môn của Bộ Y tế, với mong muốn giúp thầy thuốc và cán bộ y tế có tài liệu tham khảo trong công tác sử dụng các thuốc kháng HIV cho người bệnh HIV/AIDS.

A. ĐIỀU TRỊ CHO NGƯỜI LỚN NHIỄM HIV

I. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC KHÁNG HIV (Điều trị ARV)

1. Các nhóm thuốc ARV được sử dụng tại Việt Nam Nhóm ức chế enzym sao chép ngược nucleosid và nucleotid ( NRTI ).

Nhóm ức chế enzym sao chép ngược không phải là nucleosid ( NNRTI ).

Nhóm ức chế enzym protease (PI).

1. Nhóm ức chế enzym sao chép ngược nucleosid và nucleotid 

( NRTI )

          Abacavir (ABC)         Zidovudin (AZT) 

          Didanosin (ddI)          Stavudin (d4T)

          Lamivudin (3TC)       Tenofovir (TDF)

1. Thuốc ức chế enzym sao chép ngược non-nucleosid (NNRTI )

          Efavirenz (EFV)

          Nevirapin (NVP)

1. Thuốc ức chế protease (PI )

          Atazanavir + Ritonavir (ATV/r)   

           Lopinavir/Ritonavir (LPV/r)                  Ritonavir (RTV)

Các loại thuốc ARV không nên kết hợp với nhau

Không nên kết hợp d4T với AZT (vì có hiện tượng đối kháng), hoặc d4T kết hợp với ddI (dinanosin), hoặc ddI với ddc (zalcitabin) hoặc d4T với ddc hoặc ddc với 3TC (lamivudin) vì sẽ làm tăng độc tính của thuốc và gây nhiều phản ứng phụ.

Khi dùng 3 loại thuốc ARV: 

Không nên kết hợp các thuốc tenofovir với lamivudin và với abacavir, hoặc tenofovir với lamivudin và với didanosin vì làm xuất hiện chủng đột biến kháng thuốc K65R và làm điều trị thất bại vì ức chế virus rất sớm và tỷ lệ thất bại rất cao.

Không kết hợp tenofovir với didanosin và bất kỳ loại thuốc ức chế enzym sao chép ngược không thuộc nhóm nucleosid (NNRTI) vì có tỷ lệ cao thất bại ức chế HIV.

Thuốc ddI nên dùng cho phác đồ điều trị thứ 2.

Không kết hợp nelfinavir với ritonavir.

Xem hướng dẫn chi tiết về sử dụng các thuốc ARV trong các chuyên luận riêng.

1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Người nhiễm HIV có số lượng tế bào TCD4 ≤ 350 tế bào/mm 3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng hoặc 

Người nhiễm HIV ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4.

1. Các phác đồ điều trị ARV bậc một 3.1 . Phác đồ chính

 TDF + 3TC + EFV hoặc TDF + 3TC + NVP

Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này cho tất cả các người bệnh bắt đầu điều trị ARV. 3.1.1. Phác đồ TDF + 3TC + EFV Liều lượng và cách sử dụng:

TDF: Liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày.

3 TC: Liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày.

EFV: Liều lượng 600 mg uống 1 lần/ngày vào buổi tối.

Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/lần. Điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận, cụ thể như sau:

Bảng 1. Độ thanh thải creatinin và liều TDF

3.1.2. Phác đồ TDF + 3TC + NVP Liều lượng và cách sử dụng:

TDF: Liều lượng 300 mg uống 1 lần/ngày.

3TC: Liều lượng 300 mg 1 lần/ngày.

NVP: Liều lượng 200 mg × 1 lần/ngày trong 2 tuần, sau đó tăng lên 2 lần/ngày.

Uống thuốc cách nhau 12 giờ, có thể uống thuốc lúc đói hoặc lúc no. Xét nghiệm ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần. Thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 > 250 tế bào/mm3.

Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên).

3.2. Phác đồ thay thế

AZT + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + NVP

Chỉ định: Sử dụng một trong hai phác đồ này khi người bệnh có chống chỉ định với TDF. 3.2.1 . Phác đồ AZT + 3TC + EFV Liều lượng và cách sử dụng:

AZT: Liều lượng 300 mg, 2 lần/ngày.

3TC: Liều lượng 150 mg, 2 lần/ngày.

EFV: Liều lượng 600 mg, 1 lần/ngày vào buổi tối. Uống AZT + 3TC cách nhau 12 giờ, EFV vào buổi tối. Không dùng EFV cùng thức ăn có nhiều chất béo.

Xét nghiệm Hgb trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần hoặc khi nghi ngờ có thiếu máu.

Không bắt đầu điều trị phác đồ này cho người bệnh khi Hgb < 80 g/lít và/hoặc phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu. Không dùng EFV cho người bệnh tâm thần (hiện tại hoặc tiền sử). 3.2.2. Phác đồ AZT + 3TC + NVP Liều lượng và cách sử dụng:

AZT: Liều lượng 300 mg 2 lần/ngày.

3 TC: Liều lượng 150 mg 2 lần/ngày.

NVP: Liều lượng 200 mg 1 lần/ngày, trong 2 tuần, sau đó tăng lên 2 lần/ngày.

Uống AZT + 3TC cách nhau 12 giờ, có thể uống lúc đói hoặc lúc no. 

Xét nghiệm ALT trước điều trị, sau 1 tháng và sau đó 6 tháng/lần. Thận trọng khi sử dụng NVP trên người bệnh có ATL > 2,5 lần trị số bình thường, người bệnh điều trị lao phác đồ có rifampicin, phụ nữ có CD4 > 250 tế bào/mm3.

Xét nghiệm creatinin/độ thanh thải creatinin trước khi điều trị và định kỳ 6 tháng/1 lần và điều chỉnh liều khi người bệnh có suy thận (như trên).

1. Tác dụng không mong muốn (ADR) của các thuốc ARV và xử trí

Phân loại mức độ tác dụng không mong muốn của các thuốc ARV và xử trí (xem trong các chuyên luận riêng).

1. Tác dụng không mong muốn nhẹ của thuốc ARV: Xuất hiện sớm và có thể tự khỏi.

Bảng 2. Những tác dụng không mong muốn nhẹ  của các thuốc ARV và xử trí

1. Xử trí một số tác dụng không mong muốn chủ yếu trong điều trị ARV bậc 1
   1. Thiếu máu do AZT

Thiếu máu thường xảy ra trong 4 - 6 tuần đầu sử dụng AZT.

Cần loại trừ các nguyên nhân khác gây ra thiếu máu hoặc suy tuỷ. Bảng 3. Xác định mức độ thiếu máu và xử trí

1. Phát ban do NVP

Thường xảy ra trong 2 - 8 tuần đầu điều trị.

Theo dõi người bệnh chặt chẽ và đánh giá mức độ phát ban. Tư vấn cho người bệnh đến tái khám ngay khi phát ban nặng lên, hoặc phát ban kèm theo triệu chứng toàn thân như sốt, mệt mỏi,... Điều trị triệu chứng, sử dụng kháng histamin hoặc steroid tùy mức độ và theo dõi chặt chẽ diễn biễn lâm sàng và xét nghiệm ALT.

Bảng 4: Xử trí về điều trị ARV theo mức độ phát ban

1. Nhiễm độc gan do NVP

Xét nghiệm ALT trước khi điều trị. Xét nghiệm HBsAg và anti HCV nếu có điều kiện.

Các biểu hiện: ALT tăng cao, có thể kèm hoặc không kèm theo các triệu chứng lâm sàng như phát ban, sốt, khó chịu, nôn, buồn nôn, hoàng đản, đau bụng. Hay gặp nhất sau khi điều trị ARV được vài tuần đến vài tháng,

Nguy cơ nhiễm độc gan cao ở (1) phụ nữ mang thai có CD4 > 250 tế bào/mm3, (2) người bệnh có ALT trước điều trị cao, (3) người bệnh đồng nhiễm HIV và viêm gan B hoặc C và (4) người bệnh lao đang điều trị bằng phác đồ có rifampicin.

Theo dõi chặt chẽ chức năng gan đối với người bệnh sử dụng NVP, đặc biệt là đối với người bệnh có yếu tố nguy cơ nói trên.

Bảng 5. Xử trí điều trị ARV theo mức độ ALT

4.2.4. Các tác dụng không mong muốn khác và xử trí Bảng 6. Các tác dụng không mong muốn khác và xử trí

1. Thất bại điều trị ARV và các phác đồ bậc hai
   1. Theo dõi kết quả trong 6 tháng đầu điều trị Các tháng đầu của liệu pháp ARV có tính quyết định. Cải thiện lâm sàng và sinh học không phải bao giờ cũng rõ và cơ thể xuất hiện nhiễm độc. Ức chế virus nhân lên và phục hồi miễn dịch phải có thời gian. Tăng cân cũng không phải có ngay, nhất là những người gầy nhiều do nhiễm khuẩn cơ hội. Khi chưa thấy có cải thiện rõ lúc đầu điều trị AVR không có nghĩa là có đáp ứng xấu đối với điều trị. Khi chức năng miễn dịch phục hồi, tình trạng bệnh có thể nặng lên (thí dụ bệnh lao lại phát triển), không phải do điều trị thất bại mà là hệ miễn dịch được phục hồi. Hội chứng viêm do phục hồi miễn dịch (Hội chứng IRIS: Immune reconstitution inflammatory syndrome).
   2. Nhiễm độc sớm của liệu pháp ARV

Nhiễm độc do dùng phác đồ bậc 1 có thể xếp thành 2 loại: Nhiễm độc sau vài tuần hoặc tháng và nhiễm độc muộn hơn. Nhiễm độc sớm hay gặp và có tiềm năng nặng gồm có mẫn cảm với các thuốc NNRTI (EFV và NVP) thông thường xuất hiện trong vài tuần đầu điều trị. Nếu không được phát hiện sớm, có thể gây tử vong (xem thêm trong chuyên luận riêng).

1. Đánh giá thất bại điều trị

Phải hết sức thận trọng khi đánh giá thất bại điều trị: Quá sớm hoặc quá muộn đều ảnh hướng đến tiên lượng bệnh.

Chỉ xem xét thất bại điều trị khi người bệnh đã uống ARV đúng phác đồ 3 thuốc trong ít nhất 6 tháng, người bệnh tuân thủ tốt. Các biểu hiện xuất hiện trong vòng 6 tháng sau khi bắt đầu điều trị ARV thường là nhiễm trùng cơ hội, hội chứng viêm phục hồi miễn dịch hoặc các tác dụng không mong muốn của thuốc. Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị:

Bảng 7. Tiêu chuẩn đánh giá thất bại điều trị ARV

Ghi chú:

1. Một số bệnh lý giai đoạn lâm sàng 4 như lao hạch, lao màng phổi, nấm candida thực quản, viêm phổi tái phát không được coi là chỉ điểm thất bại điều trị. Điều trị các bệnh lý này, nếu người bệnh đáp ứng tốt, tiếp tục phác đồ bậc 1.
2. Một số bệnh lý giai đoạn lâm sàng 3 (như lao phổi, nhiễm vi khuẩn nặng) có thể là chỉ điểm của thất bại điều trị. Lao xuất hiện sau 6 tháng điều trị ARV được coi là thất bại điều trị khi đi kèm với thất bại về miễn dịch học hoặc thất bại về virus học. Nếu không thực hiện được các xét nghiệm này, xem xét thất bại điều trị nếu người bệnh có các bệnh lý khác thuộc giai đoạn lâm sàng 3, 4 hoặc người bệnh bị lao lan tỏa.
3. Các bệnh lý kèm theo thường làm giảm tạm thời số CD4; điều trị các bệnh lý này trước, làm xét nghiệm CD4 khi tình trạng người bệnh đã ổn định.
4. Đo tải lượng virus là xét nghiệm chính xác nhất để khẳng định hoặc loại trừ thất bại điều trị. Thay đổi phác đồ khi tải lượng virus > 5 000 phiên bản/ml trong hai lần xét nghiệm cách nhau ít nhất 1 tháng.

5.4 . Lựa chọn phác đồ bậc hai

    Bảng 8. Lựa chọn phác đồ bậc 2

5.4.1 Liều dùng và cách dùng của các thuốc phác đồ bậc 2

Tenofovir: 300 mg uống 1 lần /ngày.

Abacavir: 300 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ hoặc 600 mg uống 1 lần/ngày.

Didanosin: cân nặng < 60 kg: 250 mg/ngày; cân nặng ≥ 60 kg: 

400 mg/ngày.

Lopinavir/ritonavir: 400 mg/100 mg uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ. LPV/r viên nang nên uống khi no; LPV/r viên nén có thể uống lúc đói hoặc lúc no.

Atazanavir/ritonavir: 300 mg/100 mg uống 1 lần/ngày. Lamivudin và zidovudin: Liều lượng và cách dùng như trong phác đồ bậc một.

5.4.2. Độc tính của một số thuốc ARV trong phác đồ bậc hai và cách xử trí

Bảng 9. Độc tính của một số thuốc ARV  trong phác đồ bậc hai và cách xử trí

Thuốc  Độc tính, 

Xử trí

ARV    ADR hay gặp

Độc tính với thận. Giảm liều khi có suy thận. Thay TDF Ảnh hưởng lên sự TDF bằng ABC. phát triển xương. Tránh sử dụng cho PNMT và trẻ em.

Đánh giá mức độ tăng men gan. Tăng mức độ 1, 2: tiếp tục phác đồ và theo dõi; tăng mức độ 3: Thay 

LPV/r Viêm gan. NVP bằng EFV (nếu có); tăng mức độ 4: Ngừng ARV và theo dõi; khi hồi phục có thể bắt đầu lại ARV, thay LPV/r bằng một thuốc PI khác.

Rối loạn chuyển 

Tăng cholesterol và triglycerid hóa mỡ: Tích tụ mức độ 1 hoặc 2 - áp dụng chế 

mỡ (nội tạng, vú, độ ăn kiêng, tập luyện, theo dõi; 

cổ); tăng lipid máu; tăng mức độ 3 hoặc 4 - cho dùng rối loạn chuyển các        thuốc       fibrate      (fenofibrat

hóa glucose (đái 

600 mg, dùng 1 - 2 lần/ngày); điều 

tháo đường kháng trị tăng cholesterol bằng các thuốc 

insulin, tăng nguy statin (tránh dùng simvastatin và cơ mắc bệnh tim lovastatin do có tương tác thuốc).

mạch, viêm tuỵ).

5.4.3 . Theo dõi người bệnh điều trị phác đồ bậc  2 Đảm bảo tuân thủ điều trị.

Theo dõi các tương tác thuốc khi dùng LPV/r.

Đánh giá đáp ứng về lâm sàng và miễn dịch (CD4) tương tự như đối với phác đồ bậc 1.

1. Điều trị ARV ở các đối tượng đặc biệt
   1. Điều trị ARV cho người bệnh lao/HIV

Người bệnh lao/HIV luôn có nguy cơ tử vong cao hơn những người nhiễm HIV không bị lao, do vậy cần được chỉ định điều trị ARV kịp thời.

Cần tư vấn về việc uống nhiều loại thuốc, lưu ý vấn đề tương tác giữa các thuốc ARV với các thuốc chống lao như rifampicin và nguy cơ ngộ độc gan.

1. Bắt đầu điều trị ARV trên người bệnh mắc lao đồng nhiễm 

HIV

Bảng 10. Các phác đồ bậc 1 cho người bệnh lao/HIV  bắt đầu điều trị ARV

1. Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao

Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao có thể do hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (trong 6 tháng đầu điều trị) hoặc do mắc lao mới, hoặc thất bại điều trị.

1. Người bệnh đang điều trị ARV mắc lao

Điều trị lao theo hướng dẫn điều trị lao quốc gia. Điều chỉnh các thuốc trong phác đồ điều trị ARV nếu cần.

Bảng 11. Điều trị ARV cho người bệnh đang điều trị lao có rifampicin

Nếu tình trạng của người bệnh nặng và không thể tiếp tục các thuốc ARV, ngừng tạm thời điều trị ARV để điều trị lao. Khi người bệnh ổn định, bắt đầu điều trị lại ARV bằng phác đồ đang dùng trước đó, lưu ý tương tác thuốc (Phụ lục 5).

Sau khi kết thúc điều trị rifampicin, có thể cân nhắc sử dụng lại NVP và dùng ngay liều NVP 200 mg x 2 lần/ngày.

1. Chỉ định phác đồ bậc 2 cho người bệnh lao đang điều trị ARV phác đồ bậc 1 có thất bại điều trị

Phác đồ bậc 2 khi điều trị phác đồ lao có rifampicin tương tự như phác đồ cho người bệnh không mắc lao và tăng liều ritonavir: LVP 400 mg/RTV 400 mg.

Theo dõi chặt chẽ lâm sàng và xét nghiệm để phát hiện nhiễm độc gan.

1. Điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV và viêm gan B, C

Tiêu chuẩn điều trị ARV trên người bệnh viêm gan B và C cũng giống như đối với các người bệnh khác.

Lưu ý các vấn đề tương tác thuốc và ngộ độc gan để lựa chọn phác đồ ARV cho phù hợp.

1. Điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV với viêm gan B
   1. Lựa chọn phác đồ điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm 

HIV với viêm gan B Phác đồ điều trị: TDF + 3TC + EFV Một số lưu ý:

EFV là lựa chọn tốt nhất để điều trị cho người bệnh đồng nhiễm HIV/viêm gan B hoặc khi có biểu hiện lâm sàng viêm gan hoặc men gan tăng.

Khi không có EFV, sử dụng NVP khi người bệnh có men gan cao nhưng phải theo dõi chặt chẽ.

1. Xử trí đợt bùng phát viêm gan B khi đang điều trị ARV Đợt bùng phát viêm gan B (VGB) dễ xảy ra trên người bệnh đồng nhiễm HIV/VGB trong vài tháng đầu tiên điều trị ARV, có thể là biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc do ngừng ARV có tác dụng điều trị viêm gan B (3TC, TDF). Biểu hiện: Men gan tăng cao và nhanh, kèm theo các triệu chứng của viêm gan cấp (mệt mỏi, đau bụng, vàng da). Đôi khi khó chẩn đoán phân biệt với ngộ độc gan do ARV.

Nếu men gan tăng mức độ 3 và tình trạng người bệnh ổn định, tiếp tục điều trị ARV, sử dụng các thuốc ít độc hơn với gan như EFV; theo dõi chặt chẽ men gan (2 tuần/lần) và các dấu hiệu lâm sàng. Cần theo dõi chặt chẽ người bệnh đồng nhiễm HIV/VGB khi phải ngừng các thuốc ARV trong đó có 3TC, TDF.

1. Điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV với viêm 

gan C

Điều trị giống như người nhiễm HIV không mắc viêm gan C, tốt nhất sử dụng phác đồ có EFV.

Lưu ý khi sử dụng ARV trên người bệnh đồng nhiễm viêm gan C: Các thuốc điều trị ARV không có tác dụng điều trị viêm gan C.

Điều trị viêm gan C nếu có điều kiện bằng interferon, ribavirin (RBV). Nồng độ AZT tăng khi sử dụng đồng thời AZT và RBV; theo dõi chặt chẽ độc tính AZT. Người bệnh đáp ứng tốt với điều trị viêm gan C khi số CD4 trên 200 tế bào/mm 3.

1. Điều trị ARV trên người bệnh có ALT ban đầu cao hoặc không biết tình trạng nhiễm viêm gan B, C

Xét nghiệm men gan theo quy định cho tất cả các người bệnh trước khi bắt đầu điều trị ARV.

Xét nghiệm HBsAg, anti-HCV trước điều trị hoặc khi men gan tăng, nếu có điều kiện.

Khi men gan tăng, biết hoặc không biết tình trạng nhiễm viêm gan B, C, nên sử dụng phác đồ có EFV.

1. Điều trị ARV cho người nghiện chích ma túy Phác đồ điều trị ARV cho người nhiễm HIV nghiện chích ma túy Lựa chọn phác đồ bậc 1 tương tự như các người bệnh khác.

Phác đồ chính: AZT hoặc d4T + 3TC + NVP Phác đồ thay thế: AZT hoặc d4T + 3TC + EFV Lưu ý:

Xét nghiệm HBsAg và anti-HCV nếu có điều kiện trước khi điều trị ARV. Nếu người bệnh có men gan tăng và hoặc có HBsAg và hoặc anti-HCV (+): xem phần điều trị ARV cho người bệnh đồng nhiễm HIV, viêm gan B, C.

EFV/NVP làm giảm nồng độ methadon trên người bệnh đang điều trị methadon dễ gây hội chứng cai. Xem xét tăng liều methadon. Lựa chọn phác đồ bậc 2 tương tự như các người bệnh khác, lưu ý LPV, RTV làm giảm nồng độ methadon gây ra hội chứng cai ở những người bệnh đang điều trị methadon.

II. ĐIỀU TRỊ ARV Ở PHỤ NỮ MANG THAI VÀ DỰ PHÒNG 

LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON 

Nguyên tắc

Cần phát hiện sớm tình trạng nhiễm HIV ở phụ nữ mang thai (PNMT) để áp dụng các biện pháp can thiệp dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con (DPLTMC), bao gồm dự phòng bằng ARV, dùng sữa thay thế cho con và giới thiệu các dịch vụ chăm sóc và điều trị sau sinh.

PNMT nhiễm HIV cần được hội chẩn với cơ sở chăm sóc và điều trị HIV/AIDS để xem xét điều trị bằng ARV hay điều trị DPLTMC. PNMT được ưu tiên điều trị ARV khi đủ tiêu chuẩn; quá trình chuẩn bị sẵn sàng điều trị có thể rút ngắn để việc dự phòng bằng ARV kịp thời và hiệu quả.

Cần sử dụng phác đồ DPLTMC hiệu quả nhất. Người phụ nữ sau khi sinh cần được đánh giá lại về lâm sàng và miễn dịch để xem xét chỉ định điều trị ARV. Nếu không có chỉ định, điều trị ARV được dừng lại hoàn toàn; nếu có chỉ định, sử dụng phác đồ ARV phù hợp như người lớn khác.

1. Điều trị ARV cho phụ nữ mang thai nhiễm HIV

Điều trị ARV: Sử dụng lâu dài các thuốc ARV để điều trị cho PNMT nhiễm HIV cũng như dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con.

1. Bắt đầu điều trị ARV cho PNMT
   1. Chỉ định điều trị ARV cho PNMT

Tiêu chuẩn chỉ định điều trị ARV cho PNMT nhiễm HIV như tiêu chuẩn chỉ định điều trị ARV cho người lớn nhiễm HIV.

1. Phác đồ điều trị ARV cho PNMT nhiễm HIV

Phác đồ ưu tiên:  AZT + 3TC + NVP

Sử dụng trong suốt thời gian mang thai, trong khi sinh và sau khi sinh. Liều dùng của các thuốc ARV cho PNMT giống như ở người nhiễm HIV người lớn khác.

Theo dõi chặt chẽ chức năng gan, nhất là ở PNMT có CD4 từ 250 đến 350 tế bào/mm3. Xét nghiệm ALT lúc bắt đầu điều trị, 2 tuần một lần trong tháng đầu tiên, 1 tháng 1 lần từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 4, và sau đó từ 1 đến 3 tháng 1 lần. Thay sang phác đồ phù hợp khi có độc tính với gan.

Phác đồ thay thế: 

Khi không sử dụng được AZT: Thay AZT bằng d4T hoặc ABC. Khi không sử dụng được NVP do phát ban và ngộ độc: Áp dụng một trong các lựa chọn sau theo thứ tự ưu tiên:     AZT + 3TC + EFV (nếu thai > 12 tuần); hoặc      AZT + 3TC + LPV/r hoặc      AZT + 3TC + ABC.

Lưu ý:

PNMT nhiễm HIV mắc lao tiến triển được điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin cần lưu ý đến tương tác thuốc với NVP hoặc/và độc tính của EFV trong 3 tháng đầu khi lựa chọn phác đồ điều trị ARV ( xem phần điều trị ARV cho người bệnh lao/HIV ). Sau khi sinh mẹ có thể tiếp tục phác đồ đang sử dụng hoặc chuyển về phác đồ bậc 1 chính.

1.2 . Phụ nữ đang điều trị ARV thì có thai

Phụ nữ đang điều trị ARV thì có thai: Tiếp tục điều trị ARV và lưu ý:

Những người phụ nữ đang sử dụng phác đồ có EFV và thai < 12 tuần: Thay EFV bằng NVP (cho ngay liều 200 mg x 2 lần/ngày) hoặc các phác đồ thay thế phù hợp. Tư vấn về nguy cơ ảnh hưởng đến thai và thảo luận về kế hoạch giữ thai hoặc không giữ thai với 

PNMT…

Có thể tiếp tục sử dụng phác đồ có EFV trong 3 tháng giữa và 3 tháng cuối của thai kỳ, nếu có chỉ định.

1.3. Phác đồ điều trị dự phòng cho trẻ sinh ra từ các bà mẹ điều trị ARV

Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh trên 4 tuần:

Sirô AZT 4 mg/kg hai lần một ngày x 7 ngày.

Nếu mẹ điều trị ARV trước sinh chưa đủ 4 tuần:

Siro AZT 4 mg/kg hai lần một ngày x 4 tuần.

1.4. Phác đồ điều trị ARV cho phụ nữ sau sinh con có tiền sử được dự phòng lây truyền mẹ con bằng liều đơn NVP

Nếu có chỉ định điều trị ARV trong vòng 6 - 12 tháng sau sinh: Có thể chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với các người bệnh HIV khác (xem phần điều trị ARV cho người lớn).

Sử dụng phác đồ: AZT + 3TC + TDF, hoặc thay NVP hoặc EFV bằng LPV/r, nếu có điều kiện để tránh kháng thuốc Nếu có chỉ định điều trị ARV sau 6 - 12 tháng sau sinh: Chỉ định phác đồ bậc 1 như đối với các người bệnh HIV khác.

1. Điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con bằng ARV 2.1. Các đối tượng cần điều trị DPLTMC bằng ARV

Phụ nữ mang thai nhiễm HIV chưa đủ tiêu chuẩn điều trị ARV (giai đoạn lâm sàng 1 - 2 và CD4 > 350 tế bào/mm3). PNMT nhiễm HIV đủ tiêu chuẩn điều trị ARV nhưng không có điều kiện điều trị ARV, hoặc

PNMT nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai hoặc phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.

Trẻ em sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV.

1. Các phác đồ ARV cho mẹ và con trong DPLTMC

2.2.1. Phác đồ ưu tiên AZT + liều đơn NVP 

Bảng 12. Phác đồ dự phòng lây truyền mẹ - con  bằng AZT + liều đơn NVP

Bổ sung phác đồ: AZT + 3TC + LPV/r:

Mẹ: Uống hàng ngày từ tuần thai thứ 14 hoặc ngay khi phát hiện nhiễm HIV sau tuần thai thứ 14 cho đến khi sinh con. Nếu người mẹ không cho con bú sữa mẹ thì dừng uống, nếu người mẹ cho con bú sữa mẹ tiếp tục uống hàng ngày cho đến khi sau cai sữa một tuần.

Liều lượng:  AZT 300 mg/lần x  2 lần/ngày.

                     3TC 150 mg/lần x  2 lần/ngày.

                     LPV/r 400/100 mg/lần x 2 lần/ngày. 

Con:   AZT 4 mg/kg uống 2 lần một ngày trong 4 tuần.

Lưu ý: AZT có thể gây thiếu máu ở phụ nữ mang thai, tuy không phổ biến. Theo dõi tình trạng thiếu máu lâm sàng, xét nghiệm hemoglobin thường xuyên, điều trị thiếu máu nếu có.

2.2.2. Phác đồ dự phòng LTMC khi PNMT được phát hiện nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ

Chỉ định khi người PNMT nhiễm HIV không được quản lý trong thời kỳ mang thai, hoặc được phát hiện nhiễm HIV muộn khi chuyển dạ và khi đẻ.

Bảng 13. Phác đồ dự phòng lây truyền mẹ - con khi PNMT được phát hiện nhiễm HIV trong lúc chuyển dạ

Lưu ý:

1. Đối với PNMT có xét nghiệm sàng lọc HIV dương tính khi chuyển dạ: Tư vấn và cho điều trị dự phòng ngay, làm chẩn đoán khẳng định sau. Nếu xét nghiệm khẳng định âm tính, ngừng các can thiệp dự phòng.
2. Không sử dụng ARV dự phòng cho mẹ khi tiên lượng mẹ sẽ sinh trong vòng 1 giờ; Trong trường hợp mẹ không được sử dụng ARV vẫn thực hiện phác đồ dự phòng ARV cho con như trên.
3. Khi không sẵn có AZT, vẫn sử dụng NVP liều đơn cho mẹ khi chuyển dạ và NVP liều đơn cho con ngay sau sinh.

III. DỰ PHÒNG SAU PHƠI NHIỄM HIV

1. Dự phòng sau phơi nhiễm HIV do nghề nghiệp Phơi nhiễm với HIV do tai nạn nghề nghiệp là tiếp xúc trực tiếp với máu và các dịch cơ thể có nhiễm HIV dẫn đến nguy cơ lây nhiễm HIV.

1.1. Các dạng phơi nhiễm 

Do kim đâm khi làm các thủ thuật tiêm truyền, lấy máu làm xét nghiệm, chọc dò…

Vết thương do dao mổ và các dụng cụ sắc nhọn khác có dính máu hoặc dịch cơ thể của người bệnh.

Tổn thương qua da do các ống đựng máu hoặc dịch của người bệnh vỡ đâm vào.

Máu, chất dịch cơ thể của người bệnh bắn vào các vùng da bị tổn thương (chàm, bỏng, viêm loét từ trước) hoặc niêm mạc (mắt, mũi, họng). Khác: Phơi nhiễm với máu có HIV do bị người khác dùng kim tiêm chứa máu đâm vào hoặc trong khi làm nhiệm vụ đuổi bắt tội phạm... 1.2. Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV

Tiến hành điều trị càng sớm càng tốt từ 2 - 6 giờ và trước 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm cho tất cả các trường hợp có nguy cơ cao, đồng thời đánh giá tình trạng HIV của nguồn gây phơi nhiễm và người bị phơi nhiễm.

Bảng 14. Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm HIV bằng thuốc ARV

2. Dự phòng phơi nhiễm HIV ngoài môi trường nghề nghiệp Phơi nhiễm không do nghề nghiệp là những trường hợp phơi nhiễm với máu, dịch cơ thể có khả năng làm lây nhiễm HIV không liên quan đến nghề nghiệp.

Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm bằng thuốc ARV: Điều trị dự phòng sau phơi nhiễm ngoài môi trường nghề nghiệp bằng ARV tương tự như dự phòng sau phơi nhiễm nghề nghiệp; bắt đầu ARV càng sớm càng tốt, trong vòng 72 giờ sau khi bị phơi nhiễm và tiếp tục trong 28 ngày. Chỉ định phác đồ 2 thuốc. Khi nguồn lây hiện tại hoặc trong tiền sử đã sử dụng ARV, hoặc được biết là thất bại với phác đồ bậc 1, khuyến cáo sử dụng phác đồ 3 thuốc.

Tư vấn về tác dụng không mong muốn và tuân thủ điều trị trước khi dùng thuốc.

B. ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC TRẺ EM NHIỄM HIV/AIDS

I. ĐIỀU TRỊ KHÁNG RETROVIRUS (điều trị ARV)

1. Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị ARV

Tiêu chuẩn bắt đầu điều trị bằng ARV ở trẻ em dựa vào tình trạng chẩn đoán nhiễm HIV, lứa tuổi, giai đoạn lâm sàng và giai đoạn miễn dịch của trẻ.

1. Trẻ có chẩn đoán xác định nhiễm HIV

Trẻ dưới 24 tháng tuổi: Điều trị ARV ngay, không phụ thuộc vào giai đoạn lâm sàng và số lượng tế bào TCD4.

Trẻ từ 24 tháng tuổi đến dưới 60 tháng tuổi: Điều trị ARV khi: Trẻ có % tế bào TCD4 ≤ 25% hoặc số lượng tế bào TCD4 ≤ 750 tế bào/mm3 không phụ thuộc giai đoạn lâm sàng; hoặc trẻ ở giai đoạn lâm sàng 3, 4, không phụ thuộc số lượng tế bào TCD4.

Trẻ từ 60 tháng tuổi trở lên: Chỉ định điều trị ARV tương tự như người lớn nhiễm HIV. 

1. Trẻ dưới 18 tháng tuổi có kết quả chẩn đoán PCR lần 1 dương tính

Tiến hành điều trị ARV cho trẻ đồng thời tiếp tục thực hiện xét nghiệm PCR lần 2. Dừng điều trị ARV nếu trẻ có kết quả chẩn đoán khẳng định nhiễm HIV âm tính.

1. Trẻ dưới 18 tháng tuổi chưa có chẩn đoán xác định nhiễm 

HIV

Thực hiện điều trị ARV khi trẻ được chẩn đoán lâm sàng bệnh HIV/ AIDS nặng.

1. Các phác đồ điều trị bậc  1

1. Đối với trẻ dưới 24 tháng tuổi đã từng tiếp xúc với NVP hoặc EFV do mẹ điều trị ARV hoặc sử dụng ARV để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con:

                                AZT + 3TC + LPV/r

1. Đối với trẻ dưới 24 tháng tuổi không có hoặc không rõ tiền sử tiếp xúc với NVP hoặc EFV do mẹ điều trị ARV hoặc sử dụng ARV để dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con:

                                AZT + 3TC + NVP

1. Đối với trẻ từ 24 tháng tuổi đến 36 tháng tuổi:

                                AZT/d4T + 3TC + NVP

1. Đối với trẻ trên 36 tháng tuổi:

                                AZT + 3TC + NVP/EFV

Trong trường hợp không sử dụng được AZT thay bằng ABC. Nếu có chống chỉ định với ABC dùng d4T.

1. Trường hợp trẻ > 12 tuổi và bị viêm gan B:

                                TDF + 3TC + EFV/NVP

1. Tác dụng không mong muốn của các thuốc ARV và cách xử trí

3.1 . Tác dụng không mong muốn của thuốc ARV Tác dụng không mong muốn của thuốc ARV ở trẻ em chia làm 4 mức độ nhẹ, vừa, nặng, và nặng đe dọa tính mạng, tương tự như ở người lớn. 

Mức độ 1 (nhẹ): Điều trị triệu chứng, không đổi phác đồ.

Mức độ 2 (vừa): Rối loạn phân bố mỡ hoặc bệnh lý thần kinh ngoại biên (d4T): Thay thuốc. Tác dụng không mong muốn khác: tiếp tục phác đồ ARV và điều trị triệu chứng, nếu không cải thiện thay thuốc gây độc.

Mức độ 3 (nặng): Không dừng ARV, thay thuốc gây tác dụng không mong muốn.

Mức độ 4 (nặng đe dọa tính mạng): Ngừng ngay thuốc ARV, xử lý các triệu chứng. Khi triệu chứng giảm, thay thuốc ARV gây độc tính.

Lưu ý khi xử trí các tác dụng không mong muốn của thuốc ARV:

1. Xác định mức độ nặng của độc tính trên cơ sở lâm sàng và xét nghiệm cần thiết.
2. Xem xét các thuốc trẻ đang dùng, xác định độc tính do ARV hay thuốc khác.
3. Loại trừ các bệnh lý có thể là nguyên nhân gây tình trạng trẻ xấu đi.
4. Xử trí theo mức độ tác dụng không mong muốn.
5. Nhấn mạnh tầm quan trọng của tuân thủ điều trị. 3.2. Một số tác dụng không mong muốn hay gặp của các thuốc ARV và cách xử trí

Cần xác định mức độ nặng tác dụng không mong muốn của thuốc ARV dựa vào biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm để quyết định xử trí phù hợp.

1. Thất bại điều trị phác đồ bậc 1 và đổi phác đồ bậc 2
   1. Đánh giá thất bại điều trị 4.1.1 . Nguyên tắc

Chỉ xem xét thất bại điều trị khi trẻ đã điều trị ARV đúng phác đồ 3 thuốc trong ít nhất 6 tháng và đảm bảo tuân thủ tốt.

Cần loại trừ hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc tác dụng không mong muốn của thuốc, hoặc các nguyên nhân gây hấp thu thuốc kém.

Bảng 15. Cách xử trí một số tác dụng không mong muốn hay gặp và tác dụng không mong muốn nặng của thuốc ARV ở trẻ em

4.1.2. Tiêu chuẩn thất bại điều trị

Bảng 16. Tiêu chuẩn thất bại điều trị

Lưu ý: Một số bệnh lý giai đoạn 3 như lao hạch, lao phổi, viêm phổi do vi khuẩn có thể không phải là chỉ điểm thất bại điều trị và không đòi hỏi phải thay đổi phác đồ.

Bảng 17. Cách thay phác đồ ARV bậc 1 sang phác đồ bậc 2

Cách dùng các thuốc phác đồ bậc 2:

Didanosin (ddI): Uống 1 lần/ngày hoặc 2 lần/ngày. Uống thuốc lúc đói, trước khi ăn ít nhất 1 giờ, hoặc sau khi ăn sớm nhất 2 giờ.

Lopinavir/ritonavir (LPV/r): Uống 2 lần/ngày, cách nhau 12 giờ. 

LPV/r viên nang nên uống khi no; LPV/r viên nén có thể uống lúc đói hoặc lúc no.

 Atazanavir/ritonavir (ATV/r): Uống 1 lần/ngày.

1. Điều trị ARV ở trẻ mắc lao
   1. Trẻ được phát hiện lao trước khi điều trị ARV

Trẻ mắc lao cần phải được điều trị lao 2 - 8 tuần trước khi điều trị ARV.

Điều trị ARV ở trẻ đang điều trị lao có rifampicin:

Trẻ ≤ 3 tuổi và cân nặng < 10 kg: AZT hoặc d4T + 3TC + ABC hoặc xem xét dùng AZT+3TC+NVP (nếu không sẵn có ABC); Trẻ > 3 tuổi và cân nặng > 10 kg: AZT hoặc d4T + 3TC + EFV. Lưu ý: Có thể sử dụng lại phác đồ có NVP khi điều trị lao bằng phác đồ có rifampicin kết thúc.

1. Trẻ được phát hiện lao trong khi điều trị ARV Cần xác định lao có phải là hội chứng phục hồi miễn dịch không. 

Nếu có cần đánh giá và điều trị như hội chứng phục hồi miễn dịch.

Tiếp tục điều trị ARV đồng thời với điều trị lao.

Lựa chọn phác đồ:

Nếu trẻ đang dùng phác đồ bậc 1 không có NVP, tiếp tục phác đồ đã dùng.

Nếu trẻ đang dùng phác đồ bậc 1 có NVP:

Thay NVP bằng ABC nếu trẻ ≤ 3 tuổi hoặc cân nặng dưới 10 kg; Thay NVP bằng EFV nếu trẻ > 3 tuổi và cân nặng trên 10 kg và quay về phác đồ chuẩn d4T + 3TC + NVP khi kết thúc điều trị lao.

Nếu không có ABC hoặc EFV tiếp tục dùng NVP. Nếu trẻ đang điều trị phác đồ có LPV/r: Tăng liều ritonavir bằng liều lopinavir.

5.3 . Sử dụng các phác đồ sau :

5.3.1. Đối với trẻ ≤ 36 tháng tuổi mắc lao:                AZT + 3TC + NVP hoặc AZT + 3TC + ABC

5.3.2 . Đối với trẻ trên 36 tháng tuổi mắc lao :

               AZT + 3TC + EFV hoặc AZT + 3TC + ABC

Chỉ định dự phòng lao bằng INH cho trẻ nhiễm HIV khi: Trẻ ≥ 12 tháng tuổi: Không có bằng chứng của lao tiến triển dựa vào sàng lọc lâm sàng và không tiếp xúc với người bệnh lao. Trẻ < 12 tháng tuổi: Trẻ có tiếp xúc với người bị bệnh lao và được 

loại trừ lao tiến triển. Nếu trẻ < 12 tháng tuổi không có lao tiến triển và không tiếp xúc với người bệnh lao thì không nên điều trị dự phòng lao.

Liều lượng: 10 mg/kg/ngày (tối đa 300 mg/ngày).

Thời gian dự phòng: 6 tháng.

Bổ sung vitamin B6: 25 mg/ngày khi điều trị dự phòng bằng INH.

6. Điều trị ARV ở trẻ đồng nhiễm viêm gan

Nếu có điều kiện nên làm xét nghiệm xác định đồng nhiễm viêm gan virus B và C.

Tiêu chuẩn điều trị ARV cho trẻ có đồng nhiễm viêm gan B và C cũng như mọi trẻ khác.

Trước khi điều trị ARV, kiểm tra men gan theo quy định:

Nếu men gan tăng ≥ 2,5 lần bình thường:

 Đối với trẻ trên 3 tuổi: Tốt nhất, sử dụng phác đồ AZT (hoặc d4T) + 3TC + EFV

 Đối với trẻ dưới 3 tuổi hoặc không có EFV: Sử dụng phác đồ AZT (hoặc d4T) + 3TC + NVP; theo dõi sát xét nghiệm ALT. Không điều trị bằng phác đồ có NVP khi ALT > 5 lần trị số bình thường.

Cần theo dõi chặt chẽ men gan trong giai đoạn viêm gan đang tiến triển:

Nếu ALT ≤ 5 lần chỉ số bình thường, vẫn tiếp tục điều trị.

Nếu ALT tăng từ 5 - 10 lần chỉ số bình thường, tiếp tục phác đồ điều trị nhưng phải theo dõi chặt chẽ, làm xét nghiệm men gan 1 - 2 tuần/lần;

Nếu ALT tăng > 10 lần, hoặc tăng gấp 5 lần kèm theo vàng da cần thay NVP bằng EFV hoặc bằng PI.

Phác đồ 3TC có tác dụng điều trị viêm gan B. Trong trường hợp cần thay đổi phác đồ điều trị nên tiếp tục 3TC trong phác đồ mới để tránh bùng phát viêm gan B.

Các thuốc điều trị ARV không có tác dụng điều trị viêm gan C.

Lưu ý:

Đợt bùng phát viêm gan B dễ xảy ra khi có đồng nhiễm HIV/VGB trong vài tháng đầu tiên điều trị ARV, có thể là biểu hiện của hội chứng viêm phục hồi miễn dịch, hoặc do ngừng ARV có tác dụng điều trị viêm gan B (3TC, TDF).

Biểu hiện: Men gan tăng cao và nhanh, kèm theo các triệu chứng của viêm gan cấp (mệt mỏi, đau bụng, vàng da). Đôi khi khó phân biệt với ngộ độc gan do ARV.

Cần theo dõi lâm sàng và xét nghiệm men gan chặt chẽ khi phải ngừng các thuốc ARV trong đó có 3TC, TDF.