Nhồi máu não chiếm khoảng 85% các tai biến mạch não, là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới, nếu qua khỏi cũng thường để lại di chứng nặng nề, tạo gánh nặng cho gia đình và xã hội. Việt Nam là nước đang phát triển có tuổi thọ ngày càng tăng, kèm theo gia tăng các bệnh lý tim mạch, đái tháo đường, nên sẽ không nằm ngoài quy luật trên. Những tiến bộ trong điều trị nhồi máu não, theo cơ chế sinh lý bệnh, dùng thuốc tiêu sợi huyết bằng đường tĩnh mạch giai đoạn sớm trước 3 tiếng, và hoặc đường động mạch trước 6 tiếng. Điều trị tiêu sợi huyết và lấy huyết khối bằng can thiệp nội mạch được thực hiện b ng cách luồn ống thông theo đường động mạch vào vị trí huyết khối để bơm thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc lấy cục huyết khối. Các nghiên cứu đa trung tâm đã chỉ rằng, điều trị tiêu sợi huyết đường động mạch làm tăng tỉ lệ tái thông, tăng tỉ lệ hồi phục lâm sàng trong nhồi máu não cấp.

- Tắc mạch não cấp đến sớm trước 6 tiếng với tắc hệ cảnh trong và 8 tiếng với tắc hệ đốt sống thân nền tính từ khi có triệu chứng, thậm chí 12 tiếng với hệ thân nền tùy theo mức độ tổn thương lâm sàng và hình ảnh. 

- Dấu hiệu thần kinh khu trú mức độ n ng (NIHSS ≥8) hoặc vùng thiếu máu rộng có nguy cơ cao 

- Trên chụp mạch có tắc mạch

 - Tắc mạch não cấp đến sớm trước 3 tiếng, nhưng có chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch.

 - Các chống chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch khi người bệnh đến sớm trước 3 tiếng gồm: 

- Có biểu hiện co giật từ đầu

 - Chỉ số INR >1.7 - Điều trị Heparin với APTT >40 giây; hoặc đã dùng trong vòng 48 giờ 

- Tiểu cầu <100.000 /mm3 - Glucose >400mg/dl or <50ml/dl 

- Nhồi máu cơ tim, chấn thương trong 3 tháng nay 

- Chảy máu tiêu hóa hoặc sinh dục trong 3 tuần nay

 - Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay 

- Chọc hoặc băng ép ĐM đùi trong vòng 7 ngày 

- Đã có chảy máu nội sọ ho c tắc đm não giữa trên 1/3 vùng cấp máu

- Huyết áp tâm trương cao >185mmHg hoặc tâm thu >105mmHg (nếu không đáp ứng bằng thuốc chẹn Beta (labetalol ho c nicardipin))

 - Dấu hiệu thần kinh liệt nhẹ: NIHSS < 5

 - Có chảy máu nội sọ.

 - Diện nhồi máu rộng (>1/3 diện cấp máu động mạch não giữa) 

- Giảm tỷ trọng rõ trên cắt lớp vi tính

 - Không có vùng tranh tối- tranh sáng trên hình ảnh

 - Phẫu thuật lớn trong 2 tuần nay

 - Có nguyên nhân chảy máu mà chưa được điều trị triệt để: phình mạch não vỡ. 

- Chống chỉ định tương đối: dị ứng với thuốc đối quang, suy thận và phụ nữ có thai.

1. Người thực hiện

 - Bác sỹ chuyên khoa

 - Bác sỹ phụ

 - Kỹ thuật viên điện quang 

- Điều dưỡng 

- Bác sỹ, kỹ thuật viên gây mê (nếu người bệnhkhông thể hợp tác) 

2. Phương tiện

 - Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) 

- Máy bơm điện chuyên dụng

 - Phim, máy in phim, hệ thống lưu trữ hình ảnh 

- Bộ áo chì, tạp dề, che chắn tia X 

3. Thuốc 

- Thuốc gây tê tại chỗ

 - Thuốc gây mê toàn thân (nếu có chỉ định gây mê)

 - Thuốc chống đông

 - Thuốc trung hòa thuốc chống đông 

- Thuốc đối quang I-ốt tan trong nước

 - Dung dịch sát khuẩn da, niêm mạc 

4.Vật tư y tế thông thường 

- Bơm tiêm 1; 3; 5; 10ml 

- Bơm tiêm dành cho máy bơm điện 

- Nước cất hoặc nước muối sinh lý

 - Găng tay, áo, mũ, khẩu trang phẫu thuật 

- Bộ dụng cụ can thiệp vô trùng: dao, kéo, kẹp, 4 bát kim loại, khay quả đậu, khay đựng dụng cụ 

- Bông, gạc, băng dính phẫu thuật.

 - Hộp thuốc và dụng cụ cấp cứu tai biến thuốc đối quang.

 5. Vật tư y tế đặc biệt 

- Kim chọc động mạch 

- Bộ ống đặt lòng mạch 5-6F 

- Dây dẫn tiêu chuẩn 0.035inch 

- Ống thông chụp mạch 4-5F

 - Vi ống thông 1.9-3F

 - Vi dây dẫn 0.010-0.014inch 

- Bộ dụng cụ lấy huyết khối chuyên dụng 

- Ống thông dẫn đường 6F

 - Bộ dây nối chữ Y. 

6. Người bệnh

 - Người bệnh được giải thích kỹ về thủ thuật để phổi hợp với thầy thuốc

. - Cần nhịn ăn, uống trước 6 giờ. Có thể uống không quá 50ml nước.

 - Tại phòng can thiệp: người bệnh nằm ngửa, lắp máy theo dõi nhịp thở, mạch, huyết áp, điện tâm đồ, SpO2. Sát trùng da sau đó phủ khăn phủ vô khuẩn có lỗ.

 - Người bệnh quá kích thích, không nằm yên: cần cho thuốc an thần… 

7. Phiếu xét nghiệm

 - Hồ sơ bệnh án điều trị nội trú

 - Có phiếu chỉ định thực hiện thủ thuật đã được thông qua

 - Phim ảnh chụp X quang, CLVT, CHT (nếu có)

1. Phương pháp vô cảm 

- Gây mê toàn thân ho c gây tê tại chỗ. Người bệnh nằm ngửa trên bàn chụp, đặt đường truyền tĩnh mạch (thường dùng huyết thanh mặn đẳng trương 0,9%), tiêm thuốc tiền mê, trường hợp ngoại lệ trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) chưa có ý thức cộng tác ho c quá kích động sợ hãi cần gây mê toàn thân khi làm thủ thuật 

2. Chọn kỹ thuật sử dụng và đƣờng vào của ống thông 

- Sử dụng kỹ thuật Seldinger đường vào của ống thông có thể là: từ động mạch đùi 

- Thông thường hầu hết là từ động mạch đùi, trừ khi đường vào này không làm được mới sử dụng các đường vào khác. 

3. Chụp mạch và can thiệp mạch

 - Sát khuẩn và gây tê chỗ chọc 

- Chọc kim và đặt ống vào lòng mạch 

 Bước 1: Chọc động mạch đùi, rồi đặt bộ mở vào lòng mạch 6 ho c 8F. 

- Dùng chống đông trong can thiệp: Tùy trường hợp

 - Nếu dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch đơn thuần thì không dùng Heparin 

- Nếu dùng dụng cụ lấy huyết khối đơn thuần thì dùng chống đông:

 - Heparin tiêm Bolus 2500UI. Sau đó duy trì bơm tiêm điện 500- 700UI/giờ duy trì APTT gấp 1,5 đến 2 lần bình thường hoặc cứ mỗi tiếng tiếp theo bơm Bolus Heparin 1000UI/h.

 - Bước 2: đặt ống thông dẫn đường 6F vào động mạch mang túi phình (cảnh trong ho c đốt sống).

 - Bước 3: kỹ thuật lấy huyết khối (có thể lựa chọn 1 trong 3 loại dụng cụ sau)

 - Dùng bộ dụng cụ hút huyết khối: vi ống thông đặt sát huyết khối. Có thể tiến hành bơm thuốc tiêu sợi huyết đoạn sau, trong và trước huyết khối với tổng liều 6mg. Luồn dụng cụ khoan đẩy làm tan huyết khối, đồng thời nối bộ hút huyết khối. Thực hiện nhiều lần đến khi huyết khối tan hoàn toàn và lập lại lưu thông dòng chảy.

 - Dùng Khung giá đỡ loại Solitaire lấy huyết khối: đặt ống thông dẫn đường có kèm bóng ho c không cỡ 6-8F vào mạch mang. Luồn vi ống thông Rebar đặt qua chỗ huyết khối. Luồn Solitaire mở tại phía sau đoạn có huyết khối, chờ 5-10 phút, tiến hành bơm bóng ở đầu ống thông và tiến hành kéo Solitaire. Chụp kiểm tra nếu đã tái thông thì dừng thủ thuật. Nếu chưa tái thông có thể làm lại 2-3 lần như trên.

 - Dùng bộ Mercie lấy huyết khối: ống thông 8F có bóng đặt vào mạch mang. Luồn vi ống thông xuyên qua chỗ huyết khối. Luồn bộ dụng cụ lấy huyết khối đẩy ra sau cục huyết khối, rồi tiến hành rút để cho huyết khối mắc vào trong rồi tiến hành bơm bóng, đồng thời rút lấy huyết khối vào trong ống thông.

V. NHẬN ĐỊNH KẾT QUẢ 

- Lòng mạch được tái thông hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với mức độ hẹp cho phép không quá 30%. 

- Đoạn mạch trước, trong và sau đoạn tái thông lưu thông bình thường, không có dấu hiệu huyết khối hay bóc tách.

1. Chảy máu não

 - Do biến chứng thuốc tiêu sợi huyết hoặc do hội chứng tăng tưới máu não 

- Nếu chảy máu không có triệu chứng: theo dõi 

- Nếu có khối máu tụ lớn đe dọa tính mạng cần mổ dẫn lưu máu tụ.

 2. Nhồi máu não do di chuyển huyết khối

 Nếu huyết khối nhỏ di chuyển vào nhánh xa: dùng thuốc tiêu sợi huyết đường động mạch.

 3. Co thắt mạc

h Bơm thuốc giãn mạch chọn lọc đường động mạch: bơm 2mg Nimotop hòa trong nước muối sinh lý bơm chậm qua ống thông. 

4. Bóc tách mạch 

- Dùng chống đông Heparin 24h duy trì APTT gấp 1,5-2 lần bình thường, sau đó dùng chống đông theo ý kiến chuyên khoa lâm sàng.

 5. Gãy, di trú dụng cụ Lấy dụng cụ chuyên biệt để lấy dị vật

 6. Máu tụ vùng bẹn

 Băng ép chỗ chọc cẩn thận, bất động chân ít nhất 8 tiếng, hoặc có thể dùng dụng cụ đóng lòng mạch