I. Thông khí nhân tạo trong CARDS

1. Chiến lược thông khí nhân tạo cho CARDS type L (compliance bình thường)

* Chọn Mode thở: VCV, PCV, PRVC…

- Vt 6-8ml/kg;

- Ưu tiên cài đặt các mode thở kiểm soát áp lực (PCV) hoặc doual mode (VC+, PC+, PRVC...) để phù hợp với nhu cầu dòng đỉnh của bệnh nhân;

- Cài đặt PEEP thấp < 10 cmH2O, thường từ PEEP 6 - 8 cmH2O;

- FiO2 100%.

2. Chiến lược thông khí nhân tạo cho CARDS type H (complance thấp)

Với bệnh nhân trong type H, dạng tổn thương giống như ARDS kinh điển, nên thông khí nhân tạo tuân theo chiến lược bảo vệ phổi của ARDS network.

2.1. Chọn Mode thở: VCV, PCV, PRVC…

- Cài đặt đạt Vt từ 6 - 8 ml/kg;

- CARDS type H nhẹ: mức PEEP khởi đầu 8 cmH2O, nên duy trì < 12 cmH2O;

- CARDS type H từ trung bình đến nặng: khởi đầu PEEP ≥ 12 cmH2O, nên < 15 cmH2O.

2.2. Điều chỉnh mức PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDS network

Bảng 27. Điều chỉnh mức PEEP và FiO2 theo bảng hướng dẫn của ARDS network

3. Sử dụng an thần và giãn cơ: hạn chế tuy nhiên cân nhắc nếu cần

- Cân nhắc dùng giãn cơ khi:

+ Bệnh nhân thở chống máy mặc dù đã dùng an thần liều cao;

+ P/F < 150 mmHg;

+ SpO2 < 90% với FiO2 > 70%.

- Bệnh nhân nên được duy trì giãn cơ thở hoàn toàn theo máy trong 48 giờ đầu.

4. Thông khí nằm sấp: đã được chứng minh có hiệu quả trong điều trị ARDS

* Chỉ định thông khí nằm sấp

- Trong type L: xem xét thông khí nằm sấp, khi tư thế bình thường không đạt mục tiêu

- Trong type H: thực hiện tư thế nằm sấp

* Các khó khăn của thông khí nằm sấp

- Cần nhiều người thực hiện kỹ thuật, chăm sóc và theo dõi hơn.

- Theo dõi khó khăn hơn, đặc biệt là bệnh nhân cần lọc máu liên tục.

- Nhân viên y tế tiếp xúc nhiều hơn với bệnh nhân, nguy cơ lây nhiễm cao hơn.

Thời gian thông khí nằm sấp: 12 - 16 giờ/ngày.

5. Huy động phế nang trong CARDS

- Chỉ định đối với các trường hợp type H, giống như ARDS kinh điển, với compliance < 40 cmH2O.

- Các biện pháp huy động phế nang: CPAP 40/40.

- Các thực hiện theo phụ lục quy trình dành cho huy động phế nang.

- Lưu ý, đối với CARDS type L không đáp ứng với huy động phế nang, vì vậy không nên áp dụng tránh các biến chứng của huy động phế nang.

6. Mục tiêu thông khí nhân tạo trong CARDS

- Mục tiêu áp lực:

+ Áp lực cao nguyên (P plateau) PPlateau ≤ 30cm H2O, hoặc Driving Pressure < 15 cm H2O

+ Nếu Pplateau > 30: giảm mỗi lần VT 1ml/kg (thấp nhất 4ml/kg)

+ Nếu Pplateau < 25, VT < 6ml/kg: tăng mỗi lần VT 1ml/kg (tối đa 8ml/kg

Với mục tiêu PaO2: 55 - 80 mmHg, SpO2: 88 - 95%

→ Nếu không đạt mục tiêu: Thay đổi FiO2 để duy trì mục tiêu về oxy, điều chỉnh PEEP và huy động phế nang (trong type H)

- Mục tiêu pH: duy trì pH 7,25-7,45

+ Nếu pH 7,15-7,25 tăng tần số duy trì pH > 7,25 hoặc PaCO2 < 65mmHg (tối đa 35 lần/p)

+ Nếu tần số f = 35 mà pH < 7,15 thì tăng mỗi lần Vt 1ml/kg, cho thêm NaHCO3

+ Nếu pH > 7,45 giảm tần số hoặc Vt mỗi lần 1ml/kg

+ Nếu có tăng PaCO2 thì điều chỉnh theo thông khí phút (MV) bằng công thức sau:

● MVc, PaCO2c: là thông khí phút, PaCO2 mong muốn

● MV, PaCO2: là thông khí phút, PaCO2 hiện tại của bệnh nhân

+ I/E: duy trì từ 1/1 - 1/2

II. Theo dõi

- Monitor theo dõi liên tục: Mạch, SpO2, ECG, nhịp thở.

- Hoạt động của máy thở, báo động.

- Xét nghiệm khí trong máu:

+ 30 phút sau mỗi lần điều chỉnh thông số máy nếu cần;

+ Làm định kỳ (6- 12 giờ/lần) tùy theo tình trạng bệnh nhân;

+ Làm cấp cứu khi có diễn biến bất thường;

- Đo cơ học phổi: 1 lần/ngày hoặc sau mỗi lần thay đổi thông số máy thở.

- X quang phổi: chụp 1 - 2 ngày/lần, chụp cấp cứu khi có diễn biến bất thường.

III. Tai biến và biến chứng

- Tụt huyết áp:

+ Theo dõi huyết áp.

+ Xử trí khi có tụt huyết áp: truyền dịch, dùng vận mạch nếu cần.

- Chấn thương áp lực (tràn khí màng phổi):

+ Biểu hiện: bệnh nhân chống máy, áp lực đưởng thở tăng, SpO2 tụt, tràn khí dưới da, khám phổi có dấu hiệu tràn khí màng phổi

+ Xử trí: đặt dẫn lưu màng phổi cấp cứu, hút dẫn lưu liên tục, giảm Vt, giảm PEEP về 0.

- Tổn thương phổi do thở máy: Dự phòng: đặt Vt thấp (Pplat < 30 cmH2O).

- Nhiễm khuẩn liên quan thở máy: cần tuân thủ triệt để các nguyên tắc vô khuẩn bệnh viện để dự phòng. Điều trị kháng sinh sớm và theo nguyên tắc xuống thang khi xuất hiện nhiễm khuẩn.

- Loét/xuất huyết tiêu hóa do stress: dự phòng bằng thuốc ức chế bơm proton.