Các bài viết liên quan
- PHỤ LỤC 10: THANG ĐIỂM ĐÁNH GIÁ NGUY CƠ CHUYỂN ĐỘ NẶNG CỦA NGƯỜI BỆNH COVID-19 VÀ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
- PHỤ LỤC 9. LƯU ĐỒ CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COVID-19
- PHỤ LỤC 8: DINH DƯỠNG
- PHỤ LỤC 7: SỨC KHỎE TÂM THẦN
- PHỤ LỤC 6: CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH
- PHỤ LỤC 4.7: QUY TRÌNH THÔNG KHÍ NHÂN TẠO XÂM NHẬP CHO BỆNH NHÂN COVID-19
- PHỤ LỤC 4.6: QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC BIPAP
- PHỤ LỤC 4.5: QUY TRÌNH KỸ THUẬT THÔNG KHÍ NHÂN TẠO KHÔNG XÂM NHẬP PHƯƠNG THỨC CPAP
- PHỤ LỤC 4.4: QUY TRÌNH KỸ THUẬT HUY ĐỘNG PHẾ NANG BẰNG PHƯƠNG THỨC CPAP 40 CMH2O TRONG 40 GIÂY
- PHỤ LỤC 4.3: QUY TRÌNH NẰM SẤP Ở BỆNH NHÂN COVID-19 CHƯA THỞ MÁY XÂM NHẬP
PHỤ LỤC 5. KHÁNG SINH
Quyết định số: 4689/QĐ-BYT
Ngày ban hành: 06/10/2021 12:00
Toàn văn
Bảng 28. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19
- Nhiễm khuẩn huyết
NHIỄM KHUẨN HUYẾT | ||
1-Nguy cơ thấp | 2-Nguy cơ trung binh | 3-Nguy cơ cao |
Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/Sử dụng kháng sinh | ||
• Vào thẳng bệnh viện • Chưa dùng kháng sinh trước đó | • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ) • Đã dùng kháng sinh | • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...) • Điều trị phối hợp kháng sinh phổ rộng |
Bệnh mắc kèm/Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị) | ||
• < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm. • qSOFA = 0. | • > 65 tuổi • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) • qSOFA = 1 | • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết • qSOFA > 2 hoặc có sốc nhiễm trùng |
Định hướng tác nhân gây bệnh | ||
| Thường gặp VK cộng đồng. Ít nguy cơ nhiễm VK kháng thuốc | • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G) và MRSA • Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas, Acinetobacter • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. | • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem. • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày |
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý | ||
• Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h • hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h) | • Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h • Trường hợp nặng, sốc nhiễm trùng + amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút • Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột + vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT • Bổ sung doxycyclin uống liều nạp 200 mg, liều duy trì 100 mg mỗi 12 h hoặc levofloxacin (truyền tĩnh mạch hoặc uống) 500 mg mỗi 12 h ở phụ nữ sau thai kỳ có nhiễm khuẩn huyết | • Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) • hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) phối hợp với amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút • Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đầu catheter, ổ bụng, sùi van tim, sonde tiểu dài ngày) + vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT • Hiệu quả kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem + Bổ sung colistin (liều nạp, duy trì xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận + hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút • Cân nhắc ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với colistin hoặc có bằng chứng vi sinh Klebsiella pneumoniae kháng colistin. • Cân nhắc kháng nấm nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng, sốc nhiễm trùng phụ thuộc vận mạch hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm Fluconazol ngày 1: 800 mg, 400 mg/ngày trong các ngày tiếp theo hoặc caspofungin ngày 1: 70 mg, 50 mg trong các ngày tiếp theo hoặc micafun gin 100 mg mỗi 24 h |
| Nhiễm khuẩn huyết nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (nguồn viêm phổi hít, ổ bụng, sản phụ khoa, bệnh lý bàn chân ĐTĐ) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch) | ||
Bảng 29. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19
- Viêm phổi
VIÊM PHỔI | ||
1-Nguy cơ thấp | 2-Nguy cơ trung binh | 3-Nguy cơ cao |
Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/Sử dụng kháng sinh | ||
• Vào thẳng bệnh viện • Chưa dùng kháng sinh trước đó • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện | • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiêm truyền tĩnh mạch, suy thận mạn lọc máu chu kỳ) • Đã dùng kháng sinh • Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện | • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (catheter TMTT, sonde tiểu, sonde dạ dày/tá tràng, dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần, CRRT, PEX, ECMO...) • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh |
| Bệnh mắc kèm/Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị) | ||
• < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm. • qSOFA = 0. | • > 65 tuổi • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) • qSOFA = 1. | • Giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày • Bệnh lý cấu trúc phổi (giãn phế quản, khí phế thũng) • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết • qSOFA > 2 hoặc sepsis |
Định hướng tác nhân gây bệnh | ||
| Thường gặp các VK cộng đồng. Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc | • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas, MRSA • Ít nguy cơ nhiễm A. baumannii • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. | • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng: vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter, MRSA và vi khuẩn kháng carbapenem. • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; bệnh nhân ghép tủy, ghép tạng, giảm bạch cầu trung tính, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày |
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý | ||
Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3 g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h hoặc ceftriaxon 2 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút (tối đa 2 g mỗi 12 h) phối hợp với azithromycin 500 mg/ngày x 3-5 ngày hoặc quinolon hô hấp levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng hoặc moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng | Ceftazidim 1 g mỗi 8 h, tiêm tĩnh mạch chậm, nặng: 2 g mỗi 8 h, truyền dài 3-4 h hoặc Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h), truyền dài 4 h Phối hợp với + quinolon: levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch hoặc + amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột + linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. + hoặc vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận) | Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) phối hợp với + levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch hoặc với + amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu MRSA + linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. + hoặc vancomycin: liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem + Bổ sung colistin (liều nạp, liều duy trìxem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận + hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút Cân nhắc ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin. Cân nhắc kháng nấm Aspergillus hoặc Mucormycosis nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng (chú ý BN có ARDS ngay từ lúc nhập Khoa, suy giảm miễn dịch nặng) hoặc có bằng chứng CĐHA hay vi sinh nhiễm nấm Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h (truyền 500 ml muối 0,9% trước và sau, chú ý độc tính thận, hạ kali) |
| Viêm phổi nghi ngờ có vi khuẩn kỵ khí (viêm phổi hít) nếu phác đồ không có ampi/sulbactam, piperacillin/tazobactam hoặc carbapenem: bổ sung metronidazol 500 mg mỗi 8h hoặc mỗi 6 h (truyền tĩnh mạch) | ||
Bảng 30. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn tiết niệu
NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU | ||
1-Nguy cơ thấp | 2-Nguy cơ trung bình | 3-Nguy cơ cao |
Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/Sử dụng kháng sinh | ||
• Vào thẳng bệnh viện • Chưa dùng kháng sinh • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện | • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (sonde bàng quang, sau tán sỏi ngoài cơ thể) • Đã dùng kháng sinh | • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (lưu sonde tiểu, sau nội soi tán sỏi qua da, đặt sonde JJ) • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh |
Bệnh mắc kèm/Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị) | ||
• < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm • Không có tiền sử NK tiết niệu • qSOFA = 0. | • > 65 tuổi • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) • Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp hoặc tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu • qSOFA = 1. | • giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày • Tiền sử nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát do bất thường về cấu trúc/chức năng đường niệu • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết • qSOFA > 2 hoặc sepsis |
Định hướng tác nhân gây bệnh | ||
| Thường gặp VK cộng đồng. Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc. | • Nguy cơ nhiễm vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Enterococcus còn nhạy cảm • Ít nguy cơ nhiễm Enterococcus kháng vancomycin Pseudomonas/Acinetobacter • Ít nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn. | • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem. • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày |
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý | ||
Ampicillin/sulbactam 1,5 g - 3g tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h hoặc + levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, + hay ciprofloxacin 400 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch sau đó chuyển uống với liều tương đương sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng | Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h hoặc ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột + linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. + hoặc vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với amikacin hay pip/tazo, nguy cơ độc thận) | Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) Phối hợp với + levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch hoặc + amikacin 20 mg/kg mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Nghi ngờ tụ cầu, cầu khuẩn ruột (đặt sonde tiểu dài ngày) + linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút hoặc + hoặc vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT Kém/không đáp ứng hoặc có bằng chứng vi sinh kháng carbapenem + Bổ sung colistin (liều xem phụ lục), cân nhắc cắt amikacin để tránh độc tính thận + hoặc fosfomycin 4 g mỗi 8 h (nặng mỗi 6 h) truyền tĩnh mạch trong vòng ít nhất 30 phút Cân nhắc ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 (truyền trong vòng 2 h) trong trường hợp thất bại điều trị với colistin hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm Klebsiella pneumoniae kháng colistin Cân nhắc kháng nấm Candida nếu không đáp ứng sau 7 - 10 ngày kháng sinh phổ rộng hoặc có bằng chứng vi sinh nhiễm nấm Fluconazol ngày 1: 400 mg, các ngày sau 200 mg, truyền tĩnh mạch hoặc Amphotericin B 1-1,5 mg/kg pha trong G5% truyền tĩnh mạch 4-6 h |
Bảng 31. Phác đồ kháng sinh kinh nghiệm gợi ý cho một số nhiễm khuẩn thường gặp trên người bệnh nhiễm COVID-19- Nhiễm khuẩn da mô mềm
NHIỄM KHUẨN DA MÔ MỀM | ||
1-Nguy cơ thấp | 2-Nguy cơ trung bình | 3-Nguy cơ cao |
Yếu tố nguy cơ liên quan chăm sóc y tế/Sử dụng kháng sinh | ||
• Vào thẳng bệnh viện • Chưa dùng kháng sinh trước đó • Đã có dấu hiệu nhiễm khuẩn hoặc phát hiện trong vòng 48 h sau khi nhập viện | • Chuyển từ bệnh viện tuyến dưới • Không có thủ thuật xâm lấn hoặc chỉ xâm lấn tối thiểu (tiểu phẫu, vết thương phần mềm mới, không phức tạp) • Đã dùng kháng sinh • Xuất hiện dấu hiệu viêm phổi sau 48 h nhập viện | • Nằm viện > 4 ngày, hoặc có thủ thuật xâm lấn (hậu phẫu chấn thương, nhiễm khuẩn phức tạp, kéo dài, bệnh lý bàn chân ĐTĐ) • Điều trị kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh |
Bệnh mắc kèm/Độ nặng lâm sàng (thang điểm, giá trị) | ||
• < 65 tuổi, không có bệnh mắc kèm • Không có tiền sử NK tiết niệu • qSOFA = 0. | • > 65 tuổi • Có bệnh nền mắc kèm (ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, COPD, suy thận mạn, ung thư) • qSOFA = 1. | • giảm bạch cầu trung tính, suy giảm miễn dịch nặng, dùng corticoid dài ngày • Tiền sử nhiễm khuẩn da mô mềm tái phát • ĐTĐ không kiểm soát tốt đường huyết • qSOFA > 2 hoặc sepsis |
Định hướng tác nhân gây bệnh | ||
| Thường gặp VK cộng đồng: liên cầu, MSSA. Ít nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc | • Liên cầu, MRSA, VK đường ruột sinh ESBL, VK kỵ khí như Clostridium, Fussobacterium • Ít nguy cơ nhiễm Pseudomonas/Acinetobacter | • Nguy cơ cao nhiễm VK đa kháng như vi khuẩn đường ruột sinh ESBL (kháng C3G), Pseudomonas/Acinetobacter kháng carbapenem. • Có nguy cơ nhiễm nấm xâm lấn; đặc biệt trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, điều trị kháng sinh phổ rộng trên 7 ngày |
1-Nguy cơ thấp | 2-Nguy cơ trung binh | 3-Nguy cơ cao |
Kháng sinh kinh nghiệm gợi ý | ||
Ampicillin/sulbactam 1,5 g, tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 6 h hoặc moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h, sau đó chuyển levofloxacin uống 500 mg x 2 lần/ngày sau 3-5 ngày nếu cải thiện lâm sàng | Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h (nặng: 4,5 g mỗi 6 h) truyền dài 4 h hoặc ertapenem 1 g mỗi 24 h, truyền tĩnh mạch trong 30 phút Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA) + linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút. + hoặc vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT (tránh dùng phối hợp với pip/tazo, nguy cơ độc thận) | Meropenem 1 g mỗi 8 h truyền dài 3 h (nặng: 2 g mỗi 8 h) hoặc imipenem 0,5 g mỗi 6 h truyền dài 2 h (nặng 1 g mỗi 6 h hay truyền liên tục 0,5 g mỗi 3 h) Nếu nghi ngờ P. aeruginosa (hay găp ở bệnh lý bàn chân ĐTĐ), phối hợp thêm với levofloxacin 500 mg mỗi 12 h, truyền tĩnh mạch hoặc ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, truyền tĩnh mạch Phối hợp với (nếu nghi ngờ MRSA) + linezolid: 600 mg mỗi 12 h truyền tĩnh mạch trong 30-120 phút hoặc + hoặc vancomycin, liều nạp 25 mg/kg, liều duy trì theo MLCT |
Bảng 32. Điểm nguy cơ nhiễm nấm Candida
SOFA ≥ 2 điểm hoặc CLIF - SOFA ≥ 12 điểm | Phẫu thuật | Dinh dưỡng tĩnh mạch toàn phần | Candida index ≥ 2 |
2 | 1 | 1 | 1 |
Candida index: số mẫu bệnh phẩm có soi/cấy nấm (+), ví dụ: máu, nước tiểu, đàm, dịch hút khí phế quản, phân, phết họng.
Bảng 33. Liều dùng kháng sinh - kháng nấm cho bệnh nhân người lớn, không có suy gan, suy thận
Kháng sinh | Liều dùng | Lưu ý |
| Amikacin | 15 - 20mg/kg mỗi 24 giờ | Chỉnh liều theo suy thận và nồng độ amikacin đáy. |
| Amoxicillin/Acid clavulanic | 500/125mg mỗi 8 giờ 875/125mg mỗi 12 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Amphotericin B | 0,25 - 1mg/kg mỗi ngày | Chỉnh liều theo suy thận. Chú ý tác dụng phụ: suy thận, rối loạn điện giải (hạ kali), ức chế tủy. |
| Ampicillin/ Sulbactam | 1,5 - 3g/6 giờ Max 12g/ngày | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Azithromycin | 500mg/24 giờ | Lưu ý tác dụng phụ viêm gan. |
| Caspofungin | Ngày đầu: liều tải 70mg/24 giờ Duy trì: 50mg/24 giờ | Chỉnh liều theo chức năng gan. |
| Cefepim | 1g/8h 2g/12 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Cefoperazon/ Sulbactam (500/500 mg) | Liều dùng theo cefoperazone. Cefoperazone: 1 - 2g/12 giờ (max Cefoperazone 12g/ngày, Sulbactam 4g/ngày) | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Cefotaxim | 1 - 2g/6 - 8 giờ Nhiễm trùng nặng: 2g/6-8 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Ceftazidim | Liều thông thường: 1g/8 giờ Viêm phổi do Pseudomonas spp. hoặc nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp. |
| Ceftazidim/ Avibactam (4:1) | 2,5g/8 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Ceftolozan/ Tazobactam (1g/0,5g) | Thông thường: 1,5g/8h Viêm phổi bệnh viện: 3g/8h | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Ceftriaxon | 2g/24 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Ciprofloxacin | Thông thường: 400mg (IV) mỗi 12 giờ; 500mg (uống) mỗi 12 giờ. Pseudomonas spp., nhiễm trùng nặng: 400mg (IV) mỗi 8 giờ; 750mg (uống) mỗi 12 giờ. | Chỉnh liều theo suy thận. Lưu ý liều cao ở Pseudomonas spp. |
| Clarithromycin | 500mg/12 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Colistin | Liều tải: Dose (mg CBA) = 4 x IBM (300mg CBA tương đương 9 MUI) Liều duy trì: 5 MUI/12 giờ | Chỉnh liều theo suy thận và cân nặng lý tưởng. CBA: Colistin base activity IBM: cân nặng lý tưởng. 1 mg CBA = 2,4 mg Colistimethate sodium |
| Fluconazol | Liều điều trị nhiễm nấm Candida máu: 800mg. | Chỉnh liều theo suy thận. Theo dõi chức năng gan. Dừng dùng khi bệnh gan tiến triển. |
| Fosfomycin | Fosfomycin tromethamol: 3g liều duy nhất Fosfomycin calci (uống) 0,5 - 1g/8 giờ Fosfomycin dinatri (IV) 4g/6-8 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Imipenem/Cilastatin | 500mg/6 giờ Nhiễm khuẩn nặng: 1g mỗi 8 giờ. | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Levofloxacin | Pseudomonas spp., viêm phổi bệnh viện: 750mg/24 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Linezolid | 600mg/12 giờ | Thận trọng ở bệnh nhân suy gan. Lưu ý tác dụng phụ lên gan và giảm tiểu cầu. |
| Meropenem | Thông thường: 1g/8 giờ Nhiễm trùng nặng: 2g/8 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Moxifloxacin | 400mg/24 giờ | |
| Trimethoprim/ Sulfamethoxazol | Liều Stenotrophomonas: 5mg/kg TMP mỗi 6 - 8 giờ Hoặc 2 viên (loại 960mg) uống mỗi 8 giờ | Viên uống cố định: 960 mg (800mg sulfamethaxazole, 160mg trimethoprim). Lưu ý tác dụng phụ tăng kali máu, suy thận, suy tủy. |
| Teicoplanin | Liều tải: 6mg/kg (400mg) mỗi 12 giờ x 3 - 4 liều Liều duy trì: 6mg/kg (400mg) mỗi 24 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. |
| Vancomycin | Liều tải: 25 - 30mg/kg (max 3g) Liều duy trì: 15 - 20 mg/kg mỗi 8 - 12 giờ | Chỉnh liều theo suy thận, cân nặng thật, vancomycin đáy. Khuyến cáo chỉnh liều theo phần mềm Clincalc. (https://clincalc.com/Vancomycin/) |
| Voriconazol | Tiêm mạch: liều tải 6 mg/kg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì: 4mg/kg mỗi 12 giờ Uống: liều tải 400mg mỗi 12 giờ trong 1 ngày, liều duy trì 200mg mỗi 12 giờ | Chỉnh liều theo suy thận. Lưu ý liều dùng thấp ở người nhẹ cân. |
Bảng 34. Liều dùng và hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm trên bệnh nhân nặng có suy giảm chức năng thận
Kháng sinh | Hàm lượng | Đơn vị | Liều dùng thông thường | Hiệu chỉnh liều theo MLCT | Ghi chú | ||||
| Amikacin | 500mg/2ml | Ống | 16 - 20 mg/kg, 1 lần/ngày truyền tĩnh mạch trong 30 - 45 phút Bệnh nhân nặng nếu đo được nồng độ thuốc có thể dùng đến 30 mg/kg | Clcr: 40 - 60ml/phút: liều đầu 20 mg/kg; liều duy trì: 16-20mg/kg mỗi 36 h Clcr: 30 - 40ml/phút: 16mg/kg mỗi 48 h Clcr: 10 - 30ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì: 8 - 10mg/kg mỗi 48 h Clcr: < 10 ml/phút: liều đầu: 16 mg/kg, liều duy trì 5-6 mg/kg mỗi 48 h | Nên giám sát nồng độ thuốc trong máu nếu có điều kiện | ||||
| Ampicilin + sulbactam | Ampicilin 2g + sulbactam 1g | Lọ | 1,5-3g mỗi 6h, không quá 12g/ngày | Clcr từ 15 - 29 ml/phút: 3g mỗi 12h Clcr từ 5 - 14 ml/phút: 1,5g mỗi 12h | |||||
| Amphotericin B | 50mg | Lọ | 0,3-1,0 mg/kg/24h, truyền trong 4-6 h | Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều IHD: 0,5-1,0 mg/kg/ngày, dùng sau lọc | |||||
| Azithromycin | 500mg | Viên | 500mg/ngày | Suy thận: không hiệu chỉnh liều | |||||
| Caspofungin | 50mg; 70mg | Lọ | 70mg/ngày đầu tiên 50mg/ngày các ngày tiếp theo (BN > 80kg liều duy trì 70mg/ngày) | Suy thận, IHD: không hiệu chỉnh liều Suy gan: Child Pugh 7-9: liều duy trì 35mg/ngày (có thể cân nhắc 50 mg/ngày nếu kém đáp ứng) | |||||
| Ceftazidim | 1g | Lọ | 1 - 2g mỗi 8 - 12h (ưu tiên truyền dài trong vòng 3 - 4 h) | Clcr 10 - 50ml/phút: 1- 2g mỗi 12 - 24h Clcr < 10ml/phút: 1 - 2g mỗi 24h IHD: 1 g mỗi 24 h, dùng sau lọc | |||||
| Ceftriaxon | 1g | Lọ | 1 - 2g mỗi 12 - 24h (tối đa 2g mỗi 12h), liều 2g cần truyền tĩnh mạch 30-60 phút | Suy thận, suy gan, IHD: không chỉnh liều (liều tối đa 2g/24h) | |||||
| Ciprofloxacin | 200mg/100ml | Chai | 400mg mỗi 8h hoặc 12h, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút | Clcr: < 30 ml/phút: 400 mg mỗi 24h IHD: 400 mg mỗi 24 h dùng sau lọc | |||||
| Ciprofloxacin | 500mg | Viên | 500mg - 750mg mỗi 12h | Clcr: < 30 ml/phút 500 mg mỗi 24h IHD: 500 mg mỗi 24 h dùng sau lọc | |||||
| Colistin | 1.000.000 IU | Lọ | Cân nặng (kg) | Liều nạp (MUI) | Clcr(ml/phút) | Liều duy trì (MUI) | Liều nạp tính theo cân nặng. Liều duy trì tính theo MLCT sử dụng sau 8-12 h sử dụng liều nạp IHD: 2 MUI mỗi 12 h, dùng sau lọc | ||
≤ 30 | 4 | ≤ 30 | 2 MUI mỗi 12 giờ | ||||||
> 30 - 40 | 5 | > 30 - 50 | 3 MUI mỗi 12 giờ | ||||||
> 40 - 50 | 6 | > 50 - 80 | 4 MUI mỗi 12 giờ | ||||||
> 50 - 60 | 7 | > 80 - 130 | 3 MUI mỗi 8 giờ | ||||||
> 60 - 70 | 8 | > 130 | 4 MUI mỗi 8 giờ | ||||||
| Ertapenem | 1g | Lọ | 1g mỗi 24h | Clcr < 30 ml/phút: 500 mg mỗi 24h IHD: 500 mg mỗi 24 h, dùng sau lọc | |||||
| Fluconazol | 200mg | Lọ | 800mg (12/mg/kg): Liều nạp ngày đầu tiên 400mg (6 mg/kg): liều duy trì các ngày tiếp theo | Clcr 10 - 50ml/phút: 400mg mỗi 24h Clcr < 10 ml/phút: 200 mg mỗi 24 h IHD: 200 mg mỗi 24 h | |||||
| Fosfomycin (natri) | 1g | Lọ | 12 - 24g chia 3 - 4 lần/ngày (tương ứng 4 g mỗi 8 h, mỗi 6 h hoặc mỗi 4 h) | Clcr < 40ml/p: 70% liều bình thường Clcr < 30ml/p: 60% liều bình thường Clcr < 20ml/p: 40% liều bình thường Clcr < 10ml/p: 20% liều bình thường IHD: 2g mỗi 48h dùng sau lọc CRRT: 8g mỗi 12h (CVVHDF) | Pha trong G5%, truyền dài 3-4h nhằm giảm nguy cơ hạ kali máu | ||||
| Imipenem | 500mg | Lọ | 500 mg - 1g mỗi 6 h hoặc mỗi 8h, truyền dài 2 h (tối đa 4g/ngày) | Clcr: 10 - 50 ml/phút: 500 mg mỗi 6 h hoặc mỗi 8 h Clcr < 10ml/phút: 0,5g mỗi 12h IHD: 250 - 500 mg mỗi 12h | |||||
| Levofloxacin | 500mg | Viên | 500 - 750mg mỗi 24h | Tương tự thuốc dạng truyền | |||||
| Levofloxacin | 500mg/100ml | Chai | 500 mg mỗi 12 hoặc 24 giờ, truyền tĩnh mạch trong ít nhất 60 phút | Clcr 20 - 49ml/p: 750 mỗi 48h hoặc 250mg mỗi 12h Clcr < 20ml/p: 750mg liều đầu, sau đó 500mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 12h IHD: 750mg liều đầu, sau đó 500 mg mỗi 48h hoặc 125mg mỗi 24h | |||||
| Linezolid | 600mg/300ml | Túi | 600mg mỗi 12h | Suy thận, suy gan: không hiệu chỉnh liều | |||||
| Meropenem | 1g | Lọ | 1 - 2 g mỗi 8h (truyền dài 3 h) | Clcr 25-50ml/p: 1g mỗi 12h Clcr: 10 - 25ml/phút: 500 mg mỗi 12h Clcr < 10ml/phút: 500 mg mỗi 24h IHD: 500 mg mỗi 24h, dùng sau lọc | |||||
| Metronidazol | 500 mg/100 ml | Lọ | 500 mg mỗi 6 h hoặc mỗi 8 h | Clcr < 10 ml/phút: 500 mg mỗi 8 - 12 h IHD: 500 mg mỗi 8 h CRRT: 500 mg mỗi 6 - 8 h. | |||||
| Moxifloxacin | 400 mg/250 ml | Chai | 400 mg mỗi 24 h | Suy thận, suy gan, lọc máu không chỉnh liều | |||||
| Vancomycin | 500 mg | Bột pha tiêm | Liều nạp | Liều duy trì (dùng ngay sau liều nạp) | Cách pha dung dịch truyền: ▪ ≤ 1000 mg pha trong 250ml, truyền trong 60 phút ▪ 1000 mg - 1500 mg pha trong 250 ml, truyền trong 90 phút ▪ 1500 mg pha trong 500ml, truyền trong 120 phút Dung môi: natri clorid 0,9% hoặc glucose 5% | ||||
Cân nặng (kg) | Liều nạp (mg) | Clcr (mL/phút) | Liều duy trì (mg) | ||||||
35 - 40 | 1000 | Clcr > 90 | 1500 mg mỗi 12h | ||||||
41 - 50 | 1250 | ClCr 60 - 90 | 1000 mg mỗi 12h | ||||||
51 - 60 | 1500 | ClCr 20 - 59 | 1000 mg mỗi 24h | ||||||
61 - 70 | 1750 | ClCr < 20 | 1000 mg mỗi 48h | ||||||
>70 | 2000 | Lọc máu chu kỳ | Liều nạp: 25-30mg/kg Duy trì: 7,5-10mg/kg/ngày sau mỗi lần lọc | ||||||
| Lọc máu liên tục | Liều nạp: 25-30mg/kg Duy trì: 1000mg/ngày | ||||||||
Công thức 4. Một số công thức ước tính MLCT
Công thức thường được áp dụng để tính toán liều kháng sinh là công thức Cock-Croft & Gault, trường hợp không có cân nặng của bệnh nhân có thể áp dụng công thức MDRD. Có thể sử dụng app hoặc tính toán trên trang web: https://www.mdcalc.com/creatinine-clearance-cockcroft-gault-equation
Công thức Thông số ước lượng Phươ
Công thức | Thong số ước lượng | Phương trình |
| Cockcroft and Gault | ClCr | CL (ml/phút) = (140-tuổi) x (cân nặng)/(SCr x 72) x (0.85 nếu là nữ)
|
| MDRD (4 biến) | GFR | GFR (ml/phút/1.73m2) = 186 x SCr-1.154 x tuổi-0.203 x (0.742 nếu là nữ) |
SCr: nồng độ creatinine huyết thanh (đơn vị mg/dl) cần chuyển đổi từ µmol/L: µmol/L x 0,0113 = mg/dl
Bảng 35. Hiệu chỉnh liều kháng sinh, kháng nấm ở bệnh nhân béo phì
| Nhóm thuốc | Liều khuyến cáo trên bệnh nhân có chức năng thận bình thường |
| Penicillin | Piperacillin/tazobactam 4,5 g mỗi 8 h hoặc 4,5 g mỗi 6 h, truyền dài hơn (tối đa 4 giờ) |
| Cephalosporin | Ceftazidim 2 g mỗi 8 h, truyền dài (tối đa 4 giờ) Ceftazidim/avibactam 2,5 g mỗi 8 h, truyền trong vòng 2 h |
| Carbapenem | Ertapenem 1 g mỗi 24 h Imipenem 1 g mỗi 6 h, truyền trong vòng 3 h (chú ý nguy cơ co giật) Meropenem 2 g mỗi 8 h, truyền dài trong 3-4 giờ |
| Fluoroquinolon | Levofloxacin 500 mg mỗi 12 h Moxifloxacin 400 mg mỗi 24 h Ciprofloxacin 400 mg mỗi 8 h, có thể cân nhắc tang liều lên đến 800 mg mỗi 12 giờ ở ở bệnh nhân béo phì bệnh lý. |
| Macrolid | Azithromycin 500 mg mỗi 24. Chưa có bằng chứng ủng hộ cho việc dùng liều cao hơn hoặc thời gian sử dụng dài hơn. |
| Aminoglycosid | Liều nạp tính toán dựa trên cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng trừ mỡ. Liều duy trì và khoảng đưa liều tính dự trên mức lọc cầu thận Amikacin 20 mg/kg, liều duy trì theo MLCT |
| Vancomycin | Liều nạp 25-30 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) ở bệnh nhân nặng. Liều duy trì 15-20 mg/kg (dựa trên cân nặng thực) mỗi 8-12 giờ, không quá 2 g/lần, cho bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Hiệu chỉnh liều theo MLCT của bệnh nhân. Liều > 1,5 g nên được truyền trong thời gian tối thiểu 2 h. |
| Linezolid | 600 mg mỗi 12 h, có thể cân nhắc truyền liên tục |
| Colistin | Liều nạp tính theo cân nặng, có thể cân nhắc dùng cân nặng lý tưởng (IBW) để tính liều nạp. Liều duy trì theo MLCT (chế độ liều B theo hướng dẫn của Bệnh viện, phụ lục 1) |
| Azol | Fluconazol 12 mg/kg/ngày dựa trên cân nặng thực (tối đa 1200 mg/ngày) Voriconazol: Liều nạp 6 mg/kg mỗi 12 h x 2 liều, duy trì 4 mg/kg mỗi 12 h. Sử dụng cân nặng hiệu chỉnh hoặc cân nặng lý tưởng để tính liều |
| Amphotericin B | Dạng quy ước: 1 mg/kg mỗi 24 h. Dạng lipid: 5 mg/kg. Không có thông tin hiệu chỉnh liều ở bệnh nhân béo phì |
| Echinocandin | Caspofungin 1 mg/kg (tới 150 mg/ngày) Micafungin 250 mg (liều tính theo công thức liều (mg) = cân nặng + 42). Có thể tăng liều đến 300 mg/ngày |
| Cotrimoxazol | 960 mg mỗi 12 h. Sử dụng cân nặng ABW0,4 (cân nặng hiệu chỉnh với hệ số tương quan 0,4) để tính liều nếu sử dụng liều cao 8 mg/kg/ngày |
Bảng 36. Một số chỉ số cân nặng thông thường áp dụng trong tính liều kháng sinh ở bệnh nhân béo phì
Bảng 37. Một số công thức ước tính MLCT cho bệnh nhân béo phì
Scr, creatinin huyết thanh (mg/dl) cần được chuyển đổi từ µmol/L: µmol/L x 0,0113 = mg/dl Trường hợp nhiễm trùng nặng cần tính toán chính xác liều của kháng sinh có thể ước tính MLCT dựa trên công thức tính trực tiếp qua đo creatinin niệu 8 h hoặc 24 h.
Bảng 38. Chế độ liều dựa trên kinh nghiệm được khuyến cáo của các thuốc kháng sinh, kháng nấm thường dùng trên bệnh nhân nặng có can thiệp CRRT, ECMO, lọc máu hấp phụ (HP) hoặc có tang thanh thải thận (ARC)
Kháng sinh | Khuyến cáo chung về liều | Khuyến cáo liều cụ thể cho bệnh nhân ICU không có suy thận | Liều khuyến cáo trong CRRTa | Liều khuyến cáo trong ECMO | Liều khuyến cáo trong tăng thanh thải thận (ARC) |
| Aminoglycosid | ▪ Chế độ liều cao và kéo dài khoảng đưa liều | ▪ Amikacin 30 mg/kg IV ▪ Khoảng đưa liều xác định thông qua chức năng thận và TDMb ▪ Nếu không thực hiện được TDM: dùng liều 20 mg/kg, chỉnh liều theo MLCT của bệnh nhân | Amikacin 12 - 15 mg/kg IV sau đó TDMb Hoặc amikacin 25 mg/kg mỗi 48 h | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
▪ Gentamicin/tobramycin 7 - 10 mg/kg IV ▪ Khoảng đưa liều xác định thông qua chức năng thận và TDMb ▪ Nếu không thực hiện được TDM: dùng liều 7 mg/kg, chỉnh liều theo MLCT của bệnh nhân | Gentamicin/tobramycin 3-4 mg/kg IV sau đó TDMb | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | ||
| Beta-lactam | ▪ LD cao ban đầu, duy trì bằng truyền kéo dài | ▪ Ceftazidim IV 2 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 2 g mỗi 8 h (EI hoặc CI) | Ceftazidim IV 2 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 1 - 2 g mỗi 12 h | Chế độ liều như bệnh nhân ICU (cân nhắc truyền liên tục) | Ceftazidim IV 2 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 2 g mỗi 6-8 h (EI hoặc CI) |
| ▪ Imipenem 0,5-1 g mỗi 6 h (truyền trong 2 h) | Imipenem 0,5-1 g mỗi 6 h (truyền trong 2 h) | 1 g mỗi 6 h (truyền trong 2 h) | 1 g mỗi 6 h (truyền trong 2 h) | ||
| ▪ Meropenem IV 1 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 1 g mỗi 8 h (EI hoặc CI) | Meropenem IV 1 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 0.5 - 1 g mỗi 8 - 12 h (EI) | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Meropenem IV 1 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 1 g mỗi 6 - 8 h (EI hoặc CI) | ||
| ▪ Piperacillin/tazobactam IV 4.5 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 4.5 g mỗi 6 h (EI hoặc CI) | Piperacillin/tazobactam IV 4.5 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 4.5 g mỗi 8 h | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Piperacillin/tazobactam IV 4.5 g LD (trong 30 phút), liều tiếp theo 4.5 g mỗi 4 - 6 h (EI hoặc CI) | ||
| Fluoroquinolon | ▪ Chế độ liều cần đạt AUC0-24/MIC tối đa ▪ Sử dụng LD thông thường, liều hằng ngày cao hơn bình thường | ▪ Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 8 h ▪ Levofloxacin 750 mg IV mỗi 24 h hoặc 500 mg mỗi 12 h ▪ Moxifloxacin 400 mg (có thể cân nhắc tăng lên 600 - 800 mg đối với các vi khuẩn giảm nhạy cảm) IV mỗi 24 h | Ciprofloxacin 400 mg IV mỗi 12 h | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
| Glycopeptid | |||||
| Vancomycin | ▪ Sử dụng LD thông thường, liều tiếp theo cao hơn bình thường | ▪ Vancomycin IV 25 - 30 mg/kg LDg, liều tiếp theo 15 - 20 mg/kg mỗi 8 - 12 h | Vancomycin IV 20 mg/kg LD, liều tiếp theo 10 - 15 mg/kg mỗi 24 - 48 h | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
| Linezolid | ▪ Dùng liều hàng ngày cao hơn và thay đổi chế độ liều ▪ Có thể cân nhắc bắt đầu bằng một liều nạp và sau đó truyền liên | ▪ Linezolid 600 mg IV mỗi 8 - 12 h | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
| Polymyxin | |||||
| Colistin | ▪ Sử dụng LD thông thường, liều hằng ngày cao hơn bình thường | ▪ Colistin IV 9 MIU LD (truyền trong 0.5 - 1 h), liều tiếp theo 9 - 11 MIU/ngày chia làm 2 lần ngay sau liều nạp | Colistin IV 9 MIU LD (truyền trong 0.5 - 1 h), liều tiếp theo 13MIU/ngày chia làm 2 lần ngay sau liều nạp | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
| Kháng nấm | Khuyến cáo chung về liều | Khuyến cáo liều cụ thể cho bệnh nhân ICU | Liều khuyến cáo trong CRRTa | Liều khuyến cáo trong ECMO | Liều khuyến cáo trong ARC |
| Echinocandin | ▪ Chế độ liều phụ thuộc vào chỉ định | ▪ Anidulafungin IV 200 mg LD vào ngày 1, duy trì 100 mg/ngày IV ở các ngày tiếp theo | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
| ▪ Caspofungin IV 70 mg LD vào ngày 1, duy trì 50 mg/ngày ở các ngày tiếp theoi | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | ||
| ▪ Micafungin 100 mg IV mỗi ngày | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | ||
| Fluconazol | ▪ Chế độ liều phụ thuộc vào chỉ định | ▪ Fluconazol IV 12 mg/kg (800 mg) LD vào ngày 1, liều tiếp theo 6 mg/kg (400 mg) mỗi ngày | Fluconazol IV 12 mg/kg LD vào ngày 1, liều tiếp theo 3 - 6 mg/kg mỗi ngày | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
| Voriconazol | ▪ Voriconazol 6 mg/kg mỗi 12 h LD vào ngày 1, liều tiếp theo 3 - 4 mg/kg mỗi 12 h | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU | Chế độ liều như bệnh nhân ICU |
ARC = tăng thanh thải thận; CI = truyền liên tục; CRRT = lọc máu liên tục; CVVH = lọc máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch; CVVHD = thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch; CVVHDF = lọc thẩm tách máu liên tục qua đường tĩnh mạch - tĩnh mạch; ECMO = liệu pháp oxy hóa máu màng ngoài cơ thể; EI = truyền kéo dài; ICU = khoa hồi sức tích cực; IV = đường tĩnh mạch; LD = liều nạp; TDM = giám sát nồng độ thuốc điều trị.
aCân nhắc phương thức lọc máu, loại màng lọc và tốc độ dòng. Dưới đây là các khuyến cáo chung dựa trên tốc độ dịch thẩm tách/siêu lọc từ 1 - 2 L với rất ít chức năng thận tồn dư
bVới những bệnh nhân gầy, sử dụng khối lượng cơ thể thực tế (TBW); với những bệnh nhân có cân nặng từ 1 - 1.25 x cân nặng lý tưởng (IBW), sử dụng IBW; và đối với những bệnh nhân béo phì có cân nặng > 1.25 x IBW, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh (IBW + [0.4 x [TBW - IBW])
c Các nguyên tắc cũng được áp dụng với các kháng sinh khác của nhóm kháng sinh beta-lactam
d Truyền dài: là truyền liên tục trong 24 giờ hoặc truyền kéo dài trong 2 - 4 giờ
e Sử dụng TBW và chế độ liều dựa trên cân nặng tính theo trimethoprim
f Đối với bệnh nhân béo phì, sử dụng IBW hoặc cân nặng hiệu chỉnh (IBW + [0.4 x [TBW - IBW])
g Sử dụng cân nặng thực tế. Đối với bệnh nhân béo phì, liều nạp tối đa là 3000 mg
h Sử dụng cân nặng thực tế. Đối với bệnh nhân béo phì, sử dụng cân nặng hiệu chỉnh (IBW + [0.4 x [TBW - IBW])
i Đối với bệnh nhân >80 kg, tiếp tục sử dụng 70 mg mỗi ngày
Ảnh hưởng của lọc hấp phụ (hemoadsorption) đến Dược động học của kháng sinh chưa được nghiên cứu nhiều, chủ yếu trên in vitro, mô hình động vật hoặc 1 số nghiên cứu nhỏ trên bệnh nhân.
- Các thuốc không bị ảnh hưởng đáng kể: kháng sinh aminosid (tobramycin), beta-lactam (ceftriaxon, cefepim, piperacillin, meropenem), macrolid (clarithromycin), quinolon (ciprofloxacin), metronidazol. Không cần chỉnh liều với các kháng sinh này.
- Các kháng sinh bị ảnh hưởng đáng kể, tăng thanh thải qua lọc hấp phụ: amphotericin B (75%), linezolid (114%), fluconazol (282%). Nên thay thế bằng các thuốc khác có phổ tác dụng tương tự ít bị ảnh hưởng hơn.
- Thanh thải của colistin tăng rất nhiều khi sử dụng kỹ thuật hấp phụ huyết tương (CPFA) kết hợp với lọc máu liên tục dẫn đến nguy cơ thiếu liều, do đó nên duy trì chế độ liều cao 9 MIU liều nạp, sau đó 4,5 MIU mỗi 8 h cho các bệnh nhân này.
- Thanh thải của vancomycin tăng lên rất nhiều bởi quả lọc hấp phụ CytoSorb khi sử dụng truyền ngắt quãng dẫn đến nguy cơ thiếu liều, nên cân nhắc sử dụng chế độ liều truyền liên tục trên các bệnh nhân này (tham khảo phác đồ của bệnh viện dưới đây).
Bảng 39. Liều nạp và liều duy trì vancomycin
