Phẫu thuật làm cầu nối nhân tạo giữa hệ thống động mạch chủ và động mạch phổi, để tăng cường lưu lượng máu tới phổi.

Đây là phẫu thuật tim kín, mang tính điều trị tạm thời cho một số thể bệnh tim bẩm sinh có tím nặng, tuần hoàn phổi kém, hẹp đường ra thất phải.

Kỹ thuật chủ yếu là làm cầu nối dạng Blalock- Taussig bằng đường mở ngực sau bên, ngoài ra còn có một số kĩ thuật khác cho các thể bệnh khó, trẻ quá nhỏ như cầu nối trung tâm, cầu nối Waterston- Cooley, phẫu thuật Potts ... Chỉ áp dụng khi không có chỉ định sửa toàn bộ.

• Tất cả các thể nặng của các bệnh tim bẩm sinh có tím, tức là có shunt phải- trái, với lưu lượng tuần hoàn phổi kém, tức là có hẹp đường ra thất phải, hoặc thiểu sản động mạch phổi, hoặc chưa thể phẫu thuật điều trị triệt để cho người bệnh được ngay.
• Điều kiện là buồng tim đưa máu lên động mạch chủ, thường là tim trái, phải có chức năng co bóp của tâm thất còn tốt và van nhĩ thất hoạt động bình thường.
• Thể rất nặng của bệnh tim có tím thể hiện bằng:

• Lâm sàng: trẻ tím tái thường xuyên, mệt và chậm lớn, đôi khi có thể có cơn ngất tím. Bão hoà ô xy ≤ 75%.
• Xquang ngực: phổi sáng, tức tuần hoàn phổi kém.
• Siêu âm tim: thiểu sản hoặc hẹp nặng động mạch phổi.
• Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu ≥ 6,5 triệu, tỉ lệ huyết sắc tố ≥ 200 g/1, hematocrit ≥ 55%.
• Bệnh thường gặp nhất là Fallot 4, ngoài ra còn hẹp động mạch phổi nặng, teo van 3 lá, ống nhĩ thất chung có hẹp phổi nặng ...

• Tuyệt đối: bệnh tim cố tím nhưng tuần hoàn phổi bình thường hoặc tăng. Suy chức năng thất hoặc bệnh van nhĩ thất của buồng tim đưa máu lên động mạch chủ (thường là tim trái). Chống chỉ định ngoại khoa chung, như thể trạng quá suy kiệt, có bệnh máu, có bệnh nhiễm trùng, có nhiều dị tật bẩm sinh quá phức tạp ở các cơ quan khác mà không có khả năng sửa chữa.

Tương đối: các bệnh tim có tím thể nhẹ, tuần hoàn phổi giảm vừa, tức là hẹp động mạch phổi không quá nặng hoặc tuần hoàn phụ lên phổi nhiều.

1. Người thực hiện

• Kíp phẫu thuật 
• Kíp gây mê chuyên khoa tim mạch.

1. Người bệnh: chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của phẫu thuật tim kín. Hồ sơ bệnh án: theo quy định chung
2. Phương tiện

• Kíp phẫu thuật
• Bộ dụng cụ mở và đóng ngực cho đường mở ngực và dọc giữa xương ức.
• Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực.
• Bộ dụng cụ cho phẫu thuật mạch máu.
• Đoạn mạch nhân tạo (Gore- Tex) từ số 4- 8mm
• Chỉ khâu mạch máu monoiil số 5.0, 6.0, 7.0
• Kíp gây mê
• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê nội khí quản.
• Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Thuốc chống đông (heparin).
• Dịch truyền, huyết tương tươi đông lạnh, hồng cầu khối.
• Hệ thống đo áp lực liên tục bằng chọc mạch.

1. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 150 phút

• Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
• Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

1. Tư thế: Đặt tư thế nằm nghiêng 90°, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan.

1. Vô cảm 

• Gây mê nội khí quản, theo dõi điện tim và độ bão hoà ôxy liên tục.
• Đặt các đường truyền, đo áp lực tĩnh mạch trung ương. Đặt thông tiểu.

1. Kỹ thuật

• Cầu nối chủ- phổi dạng Blalock cải tiến (phổ biến nhất)
• Mở ngực đường sau- bên qua khoang liên sườn IV. Cầm máu thành ngực.
• Phẫu tích tìm và kiểm soát động mạch phổi phải hoặc trái.
• Phẫu tích tìm và kiểm soát động mạch dưới đòn.
• Cho heparin toàn thân, đo và chọn đoạn mạch nhân tạo thích hợp.
• Kẹp 2 đầu động mạch dưới đòn, mở và bơm rửa sạch lòng động mạch.
• Nối đoạn mạch nhân tạo, động mạch dưới đòn kiểu tận- bên. Thả kẹp động mạch dưới đòn để kiểm tra miệng nối rồi kẹp lại.
• Kẹp 2 đầu động mạch phổi, mở và bơm rửa sạch lòng động mạch.
• Nối đoạn mạch nhân tạo, động mạch phổi kiểu tận- bên. Đuổi hơi.
• Thả kẹp động mạch phổi, rồi kẹp động mạch dưới đòn. Cầm máu miệng nối. Kiểm tra sự thông của cầu nối.
• Cầm máu lại thành ngực, đặt dẫn lưu khoang màng phổi và đóng ngực.
• Một số dạng cầu nối khác:
• Cầu nối trung tâm: đường phẫu thuật dọc giữa xương ức, bắc cầu động mạch chủ lên- thân động mạch phổi bằng đoạn mạch nhân tạo.
• Cầu nối Blalock kinh điển: không dùng đoạn mạch nhân tạo. Động mạch dưới đòn được phẫu tích ra xa phía ngoại vi, cắt rời đầu ngoại vi và quặt xuống nối trực tiếp vào động mạch phổi.
• Cầu nối bằng đoạn động mạch dưới đòn: động mạch dưới đòn được cắt rời như một đoạn động mạch ghép. Bắc cầu động mạch chủ xuống- động mạch phổi bằng đoạn động mạch dưới đòn.
• Phẫu thuật Waterston- Cooley: nối trực tiếp mặt sau động mạch chủ lên với động mạch phổi phải.

Phẫu thuật Potts: nối trực tiếp động mạch chủ xuống với động mạch phổi cùng bên.

1. Theo dõi

• Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại giường.
• Theo dõi bão hoà ôxy, huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30 phút- 1 giờ/ 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
• Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
• Cho thuốc chống đông (heparin) trong 24- 48 giờ đầu sau phẫu thuật, những ngày sau dùng aspirin.
• Lý liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.

1. Tai biến và xử lý 

• Chảy máu, có thể từ thành ngực, chân ống dẫn lưu, miệng nối.
• Xẹp phổi, tràn dịch màng phổi.
• Tắc cầu nối.
• Nhiễm trùng vết mổ ...
• Tràn dịch dưỡng chấp.
• Thoát huyết thanh qua ống Gore- Tex.
• Phù phổi cấp do ống lớn.