Phẫu thuật thay động mạch chủ ngực là phẫu thuật thay một hoặc nhiều đoạn: ĐMC lên, quai hay ĐMC xuống trong các bệnh phồng, lóc hay chấn thương ĐMC.

• Lóc ĐMC loại A- Stanford kèm phồng lớn- lỗ vào lớn ở quai, ĐMC xuống.
• Phồng, giả phồng ĐMC ngực (đường kính lớn hơn 5cm).
• Teo, dị dạng ĐMC ngực

• Mang tính chất tương đối do trong phẫu thuật tim mạch hiện nay,có hai đặc điểm nổi bật ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật:

• Người bệnh thường được điều trị ở giai đoạn rất muộn, khi đã suy tim nặng và có nhiều biến loạn toàn thân hoặc các khối phồng vỡ gây sốc, mất máu nặng, suy đa tạng. Gia đình từ chối phẫu thuật.
• Trang thiết bị hạn chế của các cơ sở ngoại khoa, chi phí phẫu thuật rất lớn so với khả năng kinh tế của nhiều người bệnh.

• Thận trọng khi chỉ định phẫu thuật khi có các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
• Suy tim nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cựchoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
• Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất co thắt (%D) dưới 25%.
• Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: đang có ổ nhiễm trùng ởcác cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng,bệnh máu ...

1. Người thực hiện: gồm 3 kíp

• Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
• Kíp gây mê chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 2 trợ thủ.
• Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo: bác sĩ và 1 trợ thủ.

1.  Người bệnh

• Chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của phẫu thuật tim hở.
• Hồ sơ bệnh án: hồ sơ bệnh án theo quy định chung.

1.  Phương tiện 

• Kíp phẫu thuật:
• Bộ dụng cụ mở và đóng ngực cho đường mở dọc giữa xương ức, như cưa xương ức, sáp cầm máu, chỉ thép ...
• Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở.
• Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật ĐMCnhư: kẹp ĐMC dài, ti-tan, các loại kẹp ĐMC thẳng, gập góc …
• Vật tư tiêu hao: các loại mạch nhân tạo, keo sinh học, dải đệm tăng cường miệng nối, theo dõi bão hòa oxy não …
• Kíp chạy máy tim phổi:
• Máy tim phổi nhân tạo và các vật tư tiêu hao để chạy máy (phổi nhân tạo, hệ thống dây ...).
• Máy trao đổi nhiệt.
• Thuốc dùng trong chạy máy như heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch ...
• Hệ thống các ống để đặt vào tim và hút máu ra từ trường phẫu thuật.
• Kíp gây mê:
• Bộ dụng cụ gây mê phẫu thuật tim hở.
• Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Máy tạo nhịp.
• Dung dịch làm liệt cơ tim.
• Hệ thống đo áp lực trong buồng tim.

 Dự kiến thời gian phẫu thuật: 450 phút

1. Tư thế: người bệnh nằm ngửa.
2.  Vô cảm và chuẩn bị người bệnh

• Gây mê nội khí quản 2 nòng, xẹp phổi trái, theo dõi điện tim và bão hoà oxy liên tục.
• Đặt các đường đo áp lực động mạch (ở cả tay và chân), tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục.
• Đặt thông tiểu.
• Đặt tư thế, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan.
• Đặt đường theo dõi áp lực dịch não tủy.

1. Kỹ thuật

• Rạch da dưới xương đòn- đặt ống động mạch nách hoặc rạch da dưới nếp bẹn đặt ống động mạch đùi (nếu khôngcó thể đặt ống ở ĐMC lên sau khi mở xương ức như mổ tim hở thường quy). Hoặc đặt đồng thời ống động mạch ở hai trong số các vị trí trên.
• Mở ngực trái: vị trí tùy thuộc vào độ dài đoạn ĐMC xuống cần thay thế.
• Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức, mở màng tim.
• Cho heparin, làm túi và đặt ống vào nhĩ phải (hoặc 2 tĩnh mạch chủ, kèm luồn dây quanh các tĩnh mạch chủ). Đặt dẫn lưu tim trái. Đặt kim gốc động mạch chủ và hệ thống bơm dung dịch làm liệt tim (bỏ qua bước này nếu chọn phương pháp liệt tim bằng bơm trực tiếp động mạch vành hoặc xoang tĩnh mạch vành).
• Chạy máy tim phổi nhân tạo, hạ nhiệt độ cơ thể (thường xuống 25°C).
• Biệt lập tim khỏi hệ tuần hoàn: cặp động mạch chủ. Ngừng máy thở.
• Bơm dung dịch bảo vệ cơ tim đảm bảo tim ngừng hoàn toàn. Cầm bơm nhắc lại sau mỗi 20- 40 phút trong khi phẫu thuật với dung dịch liệt tim máu ấm, 90-120 phút với dung dịch tinh thể lạnh (hoặc bơm dung dịch bảo vệ cơ tim vào lỗ động mạch vành sau khi mở ĐMC, hoặc bơm qua xoang vành phải với sonde ngược dòng).
• Phẫu tích, bộc lộ ĐMC xuống tùy vào vị trí cần phải thay thế. Kẹp và mở ĐMC xuống từ sau quai ĐMC tới vị trí thay thế. Cầm máu các động mạch đốt sống. Thực hiện miệng nối xa của ĐMC xuống.
• Mở ngang gốc ĐMC trên vòng van 2-3 cm. Cắt bỏ đoạn ĐMC lên tổn thương.
• Mở kẹp ĐMC lên, bộc lộ quai ĐMC. Thực hiện tưới máu não chọn lọc, có thể ngừng tuần hoàn nửa dưới cơ thể.
• Cắt bỏ đoạn quai ĐMC tổn thương. Bảo tồn cả khối các gốc động mạch nuôi não hoặc tách riêng từng động mạch.
• Luồn đoạn ĐMC nhân tạo (đã nối với ĐMC xuống) lên vùng quai ĐMC và ĐMC lên.
• Phục hồi các động mạch nuôi não vào ĐMC nhân tạo với một miệng nối chung hoặc các miệng nối riêng rẽ. Có thể thắt động mạch dưới đòn trái. Thực hiện tưới máu lại toàn bộ cơ thể qua 1 đường ống động mạch.
• Thực hiện miệng nối ĐMC nhân tạo với đầu trung tâm của ĐMC lên.
• Nâng nhiệt độ cơ thể. Đầy tim, đuổi hơi, lắp máy thở trở lại.
• Thả cặp động mạch chủ cho tim đập trở lại, nếu không tự đập thì chống rung. Nếu nhịp tim chậm thì hỗ trợ bằng máy tạo nhịp.
• Chạy máy hỗ trợ, giảm dần lưu lượng máy tim phổi và ngừng máy nếu huyết động tốt.
• Rút các ống khỏi động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, rút dẫn lưu tim trái. Trung hoà heparin bằng protamin sulfat.
• Cầm máu, đặt các điện cực, dẫn lưu. Đóng màng tim và đóng ngực.

1. Theo dõi

• Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại gường.
• Huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
• Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
• Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6- 8 giờ đầu sau phẫu thuật, nếu hết nguy cơ chảỵ máu. Phối hợp heparin + aspirin 1-3 ngày sau phẫu thuật. Sau đó duy trì bằng aspirin.
• Lý liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.

1. Tai biến và xử lý

• Chảy máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim.
• Suy tim cấp.
• Viêm trung thất và xương ức.
• Các biến chứng của đông máu.