Bệnh mạch máu có chỉ định phẫu thuật bao gồm hai dạng thương tổn bệnh lý chính: phồng- lóc động mạch dẫn tới hậu quả vỡ, dọa vỡ và hẹp, tắc dẫn tới hậu quả thiếu máu chi, các tạng tương ứng.

Trong nhiều trường hợp, bệnh lý mạch máu có thể ở những giai đoạn tối cấp cứu (vỡ phình, sốc mất máu …), người bệnh có thể tử vong ngay nếu không được phẫu thuật kịp thời với phương tiện hỗ trợ đặc biệt, trước khi xử lý tổn thương nguyên nhân của bệnh. Một trong những phương tiện đặc biệt đó là hệ thống máy tim phổi nhân tạo.

Hệ thống máy tim phổi nhân tạo tạm thời hỗ trợ hoạt động của tim, phổi, thu về và bù lại nhanh và triệt để nhất lượng máu đang mất. Ngoài ra, một số trường hợp khi phẫu thuật mạch máu lớn (động mạch chủ), đòi hỏi phải cặp động mạch chủ, khi đó các tạng phía dưới vị trí cặp có thể nguy hiểm do thiếu máu nuôi dưỡng. Vấn đề này sẽ được khắc phục nếu có sự hỗ trợ tưới máu của máy tim phổi nhân tạo. Chính vì vậy mà sự sống của người bệnh có thể duy trì được trong quãng thời gian phẫu thuật viên xác định và xử trí được nguyên nhân của bệnh lý mạch máu.

• Bệnh lý mạch máu có nguy cơ hoặc đang mất máu nặng mà không có khả năng bù lại kịp trong quá trình phẫu thuật, đe dọa tính mạng người bệnh.
• Bệnh lý mạch máu khi phẫu thuật có thể dẫn tới nguy cơ thiếu máu nặng các tạng do phải kẹp các mạch máu tương ứng.
• Bệnh lý mạch máu mà khi phẫu thuật đòi hỏi ngừng hoạt động tim, phổi.

• Không có chống chỉ định tuyệt đối.
• Một số chống chỉ định mang tính chất tương đối do trong phẫu thuật tim mạch hiện nay, có hai đặc điểm nổi bật ảnh hưởng nhiều đến kết quả phẫu thuật:

• Người bệnh thường được điều trị ở giai đoạn rất muộn, khi đã suy tim nặng và có nhiều biến loạn toàn thân hoặc các khối phồng vỡ gây sốc, mất máu nặng, suy đa tạng. Gia đình từ chối phẫu thuật.
• Trang thiết bị hạn chế của các cơ sở ngoại khoa, chi phí phẫu thuật rất lớn so với khả năng kinh tế cửa nhiều người bệnh.
• Thận trọng khi chỉ định phẫu thuật khi có các thông số về lâm sàng và cận lâm sàng như sau:
• Suy tim nặng, không đáp ứng hoặc đáp ứng rất chậm với điều trị nội khoa tích cực, hoặc suy tim kéo dài, thể trạng suy kiệt, suy chức năng gan, chức năng thận.
• Chức năng thất trái giảm nặng: trên siêu âm thấy phân suất tống máu (FE) dưới 40%, phân suất co thắt (%D) dưới 25%.
• Có các chống chỉ định phẫu thuật khác như: đang có ổ nhiễm trùng ở các cơ quan khác, bệnh mạn tính nặng, bệnh máu ...

1. Người thực hiện

• Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
• Kíp gây mê chuyên khoa tim: bác sĩ gây mê và 2 trợ thủ.
• Kíp chạy máy tim phổi nhân tạo: bác sĩ và 1 trợ thủ.

1. Người bệnh

• Người bệnh: chuẩn bị người bệnh theo quy định chung của phẫu thuật tim hở.
•  Hồ sơ bệnh án: hồ sơ bệnh án theo quy định chung.

1. Phương tiện

• Kíp phẫu thuật
• Bộ dụng cụ mở và đóng ngực cho đường mở dọc giữa xương ức, như cưa xương ức, sáp cầm máu, chỉ thép ...
• Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật tim hở.
• Một số dụng cụ đặc thù cho phẫu thuật ĐMC, như: kẹp ĐMC dài, ti-tan, các loại kẹp ĐMC thẳng, gập góc …
• Vật tư tiêu hao: các loại mạch nhân tạo, keo sinh học, dải đệm tăng cường miệng nối, theo dõi bão hòa oxy não …
• Kíp chạy máy tim phổi
• Máy tim phổi nhân tạo và các vật tư tiêu hao để chạy máy (phổi nhân tạo, hệ thống dây ...).
• Máy trao đổi nhiệt.
• Thuốc dùng trong chạy máy như heparin, điện giải, lợi tiểu, vận mạch ...
• Hệ thống các ống để đặt vào tim và hút máu ra từ trường phẫu thuật.
• Kíp gây mê
• Bộ dụng cụ gây mê phẫu thuật tim hở.
• Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Máy tạo nhịp.
• Dung dịch làm liệt cơ tim.
• Hệ thống đo áp lực trong buồng tim.

1. Dự kiến thời gian phẫu thuật: 300 phút

Vô cảm và chuẩn bị người bệnh

• Gây mê nội khí quản 2 nòng, xẹp phổi nếu cần, theo dõi điện tim và bão hoà ô xy liên tục.
• Đặt các đường đo áp lực động mạch (ở cả tay và chân), tĩnh mạch trung ương và nhiệt độ liên tục.
• Đặt thông tiểu.
• Đặt tư thế, lau rửa thành ngực, sát trùng, trải toan.
• Đặt đường theo dõi áp lực dịch não tủy.

2. Kỹ thuật

2.1: Thiết lập hệ thống máy tim phổi nhân tạo

• Tùy vào bệnh lý và vị trí mạch máu cần phẫu thuật, hệ thống máy tim phổi nhân tạo thường được thiết lập theo hai hướng:
• Từ các đường mạch máu ngoại vi: đó là các đường mở đùi hoặc nách, từ đó các ống động mạch được đặt vào động mạch đùi, nách, kết hợp với tĩnh mạch đùi, nách.
• Từ hệ thống mạch máu trung tâm: động mạch chủ, tĩnh mạch chủ, nhĩ phải. Đây là tình huống thực hiện qua đường mở xương ức, mở bụng hoặc mở ngực.
• Lưu ý là trước khi thiết lập máy tim phổi nhân tạo, phải sử dụng heparin liều phù hợp.

2.2: Xử lý thương tổn mạch máu

• Sau khi thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể, huyết động được kiểm soát, tiến hành thăm dò, đánh giá và xử lý thương tổn mạch máu theo căn nguyên và tình trạng thương tổn cụ thể.
• Trong quá trình xử lý tổn thương mạch máu, máy tim phổi nhân tạo có thể hoạt động thay thế hoàn toàn hệ thống tim, phổi người bệnh (tim ngừng) hoặc chỉ hỗ trợ một phần hoạt động tim phổi (tim đập).
• Các kĩ thuật cơ bản sử dụng để xử lý các thương tổn mạch máu bao gồm: khâu nối trực tiếp, thay đoạn hoặc bắc cầu bằng mạch nhân tạo, mạch tự thân (theo qui trình cụ thể cho từng bệnh).
• Sau khi xử lý xong tổn thương mạch máu, tình trạng người bệnh ổn định về huyết động, cho phép tiến hành ngừng hoạt động máy tim phổi nhân tạo, rút bỏ hệ thống ống động mạch, tĩnh mạch.
• Đặt hệ thống dẫn lưu.
• Đóng lại vết mổ theo giải phẫu.

1. Theo dõi

• Xét nghiệm khí máu, điện giải, chức năng gan thận, công thức máu, hematocrit ngay sau khi về buồng hồi sức được 15- 30 phút. Chụp Xquang ngực tại gường.
• Huyết động, hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu 30phút- 1 giờ/1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.
• Cho kháng sinh điều trị dự phòng nhiễm khuẩn, thuốc trợ tim, lợi tiểu, giảm đau, truyền máu và các dung dịch thay thế máu ... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
• Cho thuốc chống đông (heparin) ngay sau 6- 8 giờ đầu sau phẫu thuật, nếu hết nguy cơ chảỵ máu. Phối hợp heparin + aspirin 1-3 ngày sau phẫu thuật. Sau đó duy trì bằng aspirin.
• Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau phẫu thuật.

1. Biến chứng

• Chảy máu, tràn dịch màng tim, chèn ép tim.
• Suy tim cấp.
• Viêm trung thất và xương ức.
• Các biến chứng của đông máu.