Vết thương lồng ngực là một cấp cứu thường gặp trong ngoại khoa. Điều trị ban đầu hầu hết là dẫn lưu khoang màng phổi và theo dõi (chiếm 85- 90% các trường hợp). Chỉ định mở ngực cấp cứu chỉ giới hạn ở một số trường hợp nhất định (chiếm 10- 15% các trường hợp).

• Vết thương ngực hở rộng + có dấu hiệu sốc hoặc suy hô hấp
• Vết thương ngực ngực – bụng
• Dẫn lưu màng phổi ra trên 1 lít máu hoặc trong quá trình theo dõi ra 200 – 300ml/ giờ từ 2 – 3 giờ liên tục.

Người bệnh không có một trong các dấu hiệu trên

1. Người thực hiện: gồm 2 kíp 

• Kíp phẫu thuật: phẫu thuật viên chuyên khoa tim mạch và lồng ngực, 2 trợ thủ, 1 dụng cụ viên và 1 chạy ngoài chuyên khoa tim mạch.
• Kíp gây mê chuyên khoa mạch và lồng ngực: bác sĩ gây mê và 1-2 trợ thủ.

1. Người bệnh

• Chuẩn bị mổ theo qui trình mổ ngực (nhất là khâu vệ sinh, kháng sinh dự phòng). Khám gây mê hồi sức. Giải thích cho gia đình theo qui định. Hoàn thiện các biên bản pháp lý.
• Hồ sơ bệnh án: Hoàn chỉnh hồ sơ bệnh án theo qui định chung của mổ tim hở (siêu âm, xét nghiệm, Xquang …). Đầy đủ thủ tục pháp lý (biên bản hội chẩn, đóng dấu)

1. Phương tiện

• Dụng cụ phẫu thuật:

• Bộ dụng cụ mở và đóng ngực (banh sườn, chỉ xiết sườn ...)
• Bộ dụng cụ đại phẫu cho phẫu thuật lồng ngực thông thường (chuẩn bị).
• Các dụng cụ chuyên dụng cho phẫu thuật nội soi nói chung (ống kính nội soi 300, kẹp, ống hút rửa…) và phẫu thuật nội soi lồng ngực nói riêng (trocart nội soi, kẹp phổi, dụng cụ khâu cắt tự động mạch máu và nhu mô phổi, dao siêu âm …).

• Phương tiện nội soi (Có thể sử dụng trong một số trường hợp khó):

• Hệ thống máy nội soi của Karl – Storz.
• Hệ thống đốt điện Valleylab
• Các dụng cụ cắt tự động (endoGIA) cho mạch máu và cho cắt phế quản, nhu mô phổi; clip cặp mạch máu, dao siêu âm…

• Phương tiện gây mê: 

• Bộ dụng cụ phục vụ gây mê mổ ngực. Các thuốc gây mê và hồi sức tim mạch. Ống nội khí quản hai nòng (Carlens)…

• Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
• Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.
• Kiểm tra hồ sơ: đầy đủ theo qui định (hành chính, chuyên môn, pháp lý).
• Kiểm tra người bệnh: đúng người (tên, tuổi …), đúng bệnh.

1. Tư thế người bệnh và đường mổ

• Người bệnh nằm nghiêng 90 độ hoặc 45 độ sang bên đối diện (tùy từng vị trí của vết thương trên thành ngực và dự đoán thương tổn trong lồng ngực), độn 1 gối ngang ngực.

1.  Vô cảm và chuẩn bị người bệnh

• Gây mê nội khí quản 2 nòng; theo dõi điện tim và bão hoà ô xy mao mạch (SpO2) liên tục. Đặt 2 đường truyền tĩnh mạch trung ương và ngoại vi. Thở máy có ôxy hỗ trợ 100%. Đặt thông tiểu. Đặt tư thế; đánh ngực; sát trùng; trải toan.

1. Kỹ thuật

• Mở ngực trước- bên hoặc sau- bên qua khoang gian sườn V - VI (rạch da 10 - 20cm) vào khoang màng phổi tùy từng vị trí thương tổn.
• Vào khoang màng phổi, cặp ống nội khí quản một bên gây xẹp phổi bên tổn thương.
• Xác định thương tổn và đánh giá toàn bộ thương tổn cùng liên quan của thương tổn với các thành phần trong lồng ngực.
• Xử trí các loại thương tổn trong lồng ngực (vết thương phổi, vết thương tim, vết thương động mạch …)
• Cầm máu nơi xử trí thương tổn, vị trí mở trên thành ngực, bơm rửa ngực lại và đặt dẫn lưu silicon vào khoang màng phổi (thường là 02 dẫn lưu) đồng thời hút liên tục dẫn lưu ngay sau đặt phòng tắc do máu cục.
• Đóng đường mở ngực sau khi đã nở phổi tốt.

1. Theo dõi

• Xét nghiệm công thức máu, hematocrit ngay sau khi về phòng hồi sức sau mổ được 15 – 30 phút. Chụp Xquang ngực tại giường (nếu được).
• Huyết động liên tục (trên monitoring), hô hấp, dẫn lưu, nước tiểu  30 phút - 1 giờ / 1 lần, trong 24 giờ đầu hoặc lâu hơn tuỳ tình trạng huyết động.

Theo dõi

• Cho kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn đường tĩnh mạch, giảm đau; truyền máu và các dung dịch thay thế máu... tuỳ theo tình trạng huyết động và các thông số xét nghiệm.
• Lí liệu pháp hô hấp ngay từ ngày đầu sau mổ.

1. Xử trí tai biến

• Chảy máu sau mổ: do máu chảy từ vị trí gỡ dính, diện bóc tách u hoặc tổn thương nhu mô phổi bỏ sót. Chỉ định mổ lại cầm máu cấp cứu nếu chảy > 100 ml/giờ + rối loạn huyết động; hoặc > 200 ml/giờ trong 3 giờ liền.
• Xẹp phổi sau mổ: do người bệnh không thở tốt và bít tắc đờm rãi sau mổ. Lâm sàng người bệnh khó thở, sốt, nghe rì rào phế nang giảm; Xquang có hình ảnh xẹp phổi. Cần phải giảm đau tốt cho người bệnh, kháng sinh toàn thân, người bệnh cần ngồi dậy sớm, vỗ rung và ho khạc đờm rãi. Nếu cần có thể soi hút phế quản.
• Tràn dưỡng chấp màng phổi nếu trong quá trình lấy u (trung thất sau) làm thương tổn ống ngực. Cần điều trị bảo tồn (kháng sinh, nhịn ăn uống, nuôi dưỡng tĩnh mạch, hút liên tục dẫn lưu màng phổi..), nếu không hết cần chỉ định mổ lại khâu rò dưỡng chấp.
• Suy hô hấp do liệt hoành sau mổ khi mổ cắt phải thần kinh hoành. Cần phục hồi chức năng sau mổ tốt, cai máy thở dần, hoặc phẫu thuật khâu gấp nếp cơ hoành.