1. Định nghĩa: Mở khí quản là một thủ thuật mở một đường thở qua khí quản, thay vì không khí từ ngoài phổi qua đường hô hấp trên vào phổi thì không khí vào phổi qua lỗ mở khí quản. 

Mở khí quản một thì qua da đã được áp dụng rộng rãi trong các khoa hồi sức và trung tâm chấn thương. Tuy nhiên, tất cả các kỹ thuật kinh điển để mở khí quản qua da đều có các biến chứng làm tổn thương thành sau khí quản do đè ép trong quá trình đưa dụng cụ nong. Ciaglia Blue Dolphin (CBD) là một cải tiến cho mở khí quản qua da với bóng nong nhằm tránh các biến chứng đè ép thành sau khí quản

2. Mục đích

- Khai thông đường thở, làm giảm khoảng chết giải phẫu (50%)

- Tạo điều kiện chăm sóc dễ dàng, tăng hiệu quả hút đờm

- Tránh các biến chứng của kỹ thuật mỡ khí quản qua da kinh điển

Tương tự như các chỉ định mở khí quản cấp cứu khác

- Tắc nghẽn đường hô hấp trên. Trong các trường hợp tắc nghẽn đường hô hấp trên do khối u, phẫu thuật mở khí quản là biện pháp thích hợp hơn. 

- Cần phải thở máy dài ngày

- Khả năng cần phải hút đờm nhiều lần ở Người bệnh suy kiệt 

- Để điều trị các trường hợp tắc nghẽn đường thở khi ngủ mà không đáp ứng hoặc không dung nạp với thở CAP.

- Rối loạn đông máu nặng (INR > 1.5, tiểu cầu máu < 50 G/l) chưa được điều chỉnh, đang có viêm tấy mô mềm vùng cổ

- Khó xác định giải phẫu vùng cổ hoặc có tiền sử xạ trị vùng cổ

1. Người thực hiện: 01 bác sĩ thực hiện thủ thuật, 01 người phụ là bác sĩ chuyên khoa hồi sức cấp cứu, cao học hoặc nội trú.01 điều dưỡng đã được đào tạo. 

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

Ống mở khí quản (canuyn): hệ thống Ciaglia Blue Dolphin

Vật tư tiêu hao                                                 Đơn vị                          Số lượng

- Hệ thống Ciagkia blue Dolphin                         cái                               01

- Ống nội khí quản                                             cái                               01

- Ống thông hút đờm vô khuẩn                          cái                               03

- Găng vô trùng                                                 đôi                              6

- Găng khám                                                     đôi                              10

- Kim lấy thuốc                                                  Cái                               5

- Lưỡi dao mổ                                                   cái                               01

- Bơm tiêm 5 ml                                                Cái                              5

- Bơm tiêm 10 ml                                               Cái                              5

- Dây truyền                                                      Cái                              2

- Gạc N2                                                           Gói                              5

- Iodine 10% (lọ 90 ml)                                       Lọ                               1

- Thuốc giảm đau fentanyl 0,1mg                       Lọ                               2

- Xylocain 2% (loại 2ml)                                     Lọ                               03

- Natriclorua 0,9% (loại chai 500 ml)                    Chai                             2

- Adrenalin 1mg                                                 ống                             01

- Hesteril 6% hoặc tetraspan 6%                         chai                             01

- Midazolam 5mg                                               ống                             2

- Anepol 200 mg                                                ống                             01

- Mũ phẫu thuật                                                 Cái                              4

- Khẩu trang phẫu thuật                                      Cái                              4

2.2. Dụng cụ cấp cứu:

- Bóng ambu

- Bộ đặt ống nội khí quản

2.3. Các chi phí khác

- Panh có mấu, không mấu

- Kéo thẳng

- Kéo cong

- Kẹp phẫu tích không mấu

- Kẹp phẫu tích có mấu

- Kẹp cầm máu

- Kẹp răng chuột

- Kẹp banh Laborde

- Sông lòng máng

- Banh Farabeuf

- Kim cong

- Chỉ khâu không tiêu

- Hộp bông còn

- Bát kền to

- Ống cắm panh inox

- Săng lỗ vô trùng kích thước 60 x 80 cm

- Áo mổ

- Dung dịch Anois rửa tay nhanh

- Xà phòng rửa tay

- Cồn trắng 90o

- Băng dính y tế

- Bóng ambu

- Máy hút đờm

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh (nếu tỉnh) hoặc người nhà Người bệnh lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh kí cam kết thủ thuật 

- Kiểm tra lại các chống chỉ định

- Người bệnh nhịn ăn trước 3h

- Hút sạch đờm, dãi họng miệng

- Hút hết dịch dạ dày. 

- Mắc máy theo dõi nhịp tim, huyết áp, nhịp thở, SpO2. 

- Điều chỉnh máy thở, giảm PEEP. Thở máy qua ống NKQ với FiO2 100% trong thời gian MKQ

- Người bệnh nằm đầu bằng và kê gối cứng để ưỡn cổ để bộc lộ khí quản

4. Hồ sơ bệnh án

- Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp

- Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có).

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật

2. Kiểm tra lại Người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không

3. Tiến hành thủ thuật:

3.1. Thành lập kíp: để quá trình làm thủ thuật đạt hiệu quả cao và an toàn nhất cho Người bệnh. 

- Các chuyên gia về hô hấp sẵn sàng nội soi phế quản và đảm bảo an toàn về mặt hô hấp. Các thủ thuật viên có thể quan sát đoạn dưới của khí quản một cách dễ dàng trong suốt quá trình làm thủ thuật nếu được thực hiện với sự hỗ trợ của nội soi phế quản có video. 

- Các điều dưỡng tham gia tiêm thuốc mê liên tục trong suốt quá trình thủ thuật. Một chuyên gia về thở máy tham gia điều chỉnh thông số máy thở trong khi tiến hành mở khí quản. 

- Phẫu thuật viên vừa thực hiện thủ thuật vừa trao đổi với các thành viên khác trong nhóm để có sự phối hợp làm việc. 

3.2. Gây mê và sát khuẩn cho Người bệnh

- Tăng FiO2 lên 100%, theo dõi huyết áp mỗi 3 -5 phút; ngoài ra cần phải theo dõi liên tục nhịp tim, độ bão hòa ô xy, áp lực đường thở

- Gây mê cho Người bệnh, propofol thường được dùng nhất. Có thể an thần sâu, giãn cơ để giảm ho cho Người bệnh. 

- Phải kê một gói gỗ cứng dưới vai Người bệnh để cổ được ngửa ra. Sát khuẩn cổ bằng dung dịch chlorhexidine và trải ga phẫu thuật rộng để bảo vệ toàn bộ phẫu trường. 

- Phẫu thuật viên rửa tay, đội mũ, khẩu trang, kính bảo vệ mắt, mặc áo, găng vô khuẩn. 

3.3. Tiến hành kỹ thuật

- Phẫu thuật viên xác định vị trí rạch da bằng cách sờ ở giữa sụn giáp và sụn nhẫn và trên hõm ức. Thông thường, một đường rạch da dài bằng 1 nửa chiều dài sụn nhẫn tới hõm ức được tiến hành ở vị trí giữa sụn thứ nhất và thứ hai hoặc sụn thứ hai với sụn thứ 3. 

- Sau khi gây tê bằng lidocain, từ từ nâng kim tạo mới khí quản một góc 90 độ. Mũi kim gây tê và bơm tiêm hút chân không trong tay từ từ trong khi Người bệnh hít vào. Khi kim vào đến khí quản sẽ thấy hình ảnh bọt khí trong bơm tiêm. 

- Rạch da và tổ chức dưới da theo chiều ngang hoặc chiều dọc khí quản bằng một đường dài 1,5 - 2 cm. 

- Cắt sụn khí quản bằng một kẹp Kelly nhỏ, cong

- Chuyên gia nội soi phế quản nhẹ nhàng rút ống nội khí quản cho đến khi đầu ống nằm ngay dưới dây thanh âm và có thể nhìn thất được ống này. Dùng kẹp Kelly để xác định chính xác vị trí giữa các vòng sụn tương ứng 

- Quan sát bằng nội soi phế quản, luồn hệ thống Ciaglia blue Dolphin có catheter dẫn đường với bóng nong qua lỗ mở khí quản giữa hai vòng sụn vào khí quản. 

- Dây dẫn của catheter này đưa đến tận carina, rút catheter ra khỏi dây dẫn. 

- Bơm bóng để nong rộng khí quản và sau đó rút ra. 

- Tiếp theo, qua dây dẫn luồn banh này vào trong khí quản. Rút banh ra. 

- Đưa canula vào trong banh và có dây dẫn. Mở khí quản qua da được hoàn thành và dễ dàng luồn canula và khí quản. 

Hình ảnh minh họa mở khí quản theo phương pháp Ciaglia có nội soi

1. Trong khi mở khí quản

- Chảy máu: do đám rối tĩnh mạch giáp hoặc giáp. Xử trí: băng ép, khâu cầm máu. 

- Ngừng tim: do tắc mạch, loạn nhịp tim, đặt sai vị trí ống MKQ gây tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất không phát hiện kịp thời. Xử trí: rút canul, đặt lại nội khí quản, mở màng phổi hút dẫn lưu khí. 

- Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất. Xử trí: mở màng phổi, hút dẫn lưu khí

- Rạch thủng thực quản, tổn thương thần kinh quặt ngược

- Đặt sai vị trí ống MKQ. Xử trí: rút ống mở khí quản ngay, bóp bóng ambu, đặt lại ống mở khí quản có thể dùng dây dẫn đường. Nếu khó khăn thì phải đặt lại ống nội khí quản để đảm bảo an toàn. 

2. Trong thời gian lưu ống

- Chảy máu, tràn khí dưới da, tuột ống, nhiễm khuẩn, tắc ống, ứ đọng đờm ở sâu, xẹp phổi. 

- Trường hợp lưu ống MKQ lâu ngày có thể gây rối loạn chức năng nuốt. 

- Rối loạn đóng mở thanh môn trong chu kỳ hô hấp trong trường hợp lưu ống NKQ lâu. 

- Hẹp khí quản, rò khí quản - thực quản. 

3. Sau khi rút ống

- Phù nề thanh quản và thanh môn. Rò khí ở lỗ mở khí quản. 

- Vết mở khí quản lâu liền hoặc sẹo liền xấu. Khó thở do hẹp khí quản. 

1. Vũ Văn Đính (2009). Mở khí quản. Trong: Hồi sức cấp cứu toàn tập. (Chủ biên: Vũ Văn Đính). Nhà xuất bản y học

2. Gromann T. W, Birkelbach O, Hetzer R, (2009): Balloon dilatational tracheostomy: initial experience with the Ciaglia Blue Dolphin method. Anesth Analg. Jun; 108(6): 1862-6.

3. Chen A. C, (2012): Percutanous Tracheostomy. In: The Washington manual of critical care. (Editors: Kollef M and Isakow W. ), Lippincott Wiliams & Wilkins. 

4. Byhahn C, Westphal K, Meininger D, Gurke B, Kessler P, Lischke V, (2002): Single - dilator percutaneous tracheostomy: a comparision of PercuTwist and Ciaglia Blue Rhino techniques. Intensive care Med, 28: 1262 - 1266.