Điều trị tái thông sớm ở động mạch vành (ĐMV) thủ phạm gây ra nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp sẽ làm giảm tỉ lệ tử vong. Tái tưới máu cấp cứu có thể thực hiện được bằng phương pháp can thiệp ĐMV qua da hoặc bằng thuốc tiêu sợi huyết (TSH). Can thiệp ĐMV qua da đạt được tỉ lệ tái thông mạch máu cao và ít biến chứng hơn so với TSH, nhưng TSH vẫn có những ưu thế như dễ thực hiện, cách sử dụng đơn giản nên vẫn là một lựa chọn ở nhiều trung tâm cấp cứu trên thế giới. Nhiều thử nghiệm lớn đã chứng minh TSH làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, giải quyết được 60 - 90 % các trường hợp. Cơ chế tác dụng chủ yếu của thuốc TSH là làm hoạt hóa plasminogen thành plasmin ở vị trí huyết khối gây tắc ĐMV làm ly giải fibrinogen, làm tan rã huyết khối, làm tái thông ĐMV bị tắc. 

Mặc dù điều trị tái tưới máu ĐMV bằng thuốc TSH trong điều trị NMCT cấp có nhiều lợi ích nhưng nguy cơ chảy máu do điều trị lại là một nguyên nhân làm cản trở lựa chọn điều trị. 

Người bệnh được chẩn đoán NMCT cấp, có cơn đau ngực điển hình xuất hiện dưới 12 giờ, cùng với biểu hiện đoạn ST chênh lên hoặc block nhánh trái mới xuất hiện trên điện tâm đồ, có tăng các dấu ấn sinh học cơ tim (CK-MB, Troponin T,...) là phù hợp cho điều trị TSH. 

1. Chống chỉ đị­nh tuyệt đối

Có bất kì xuất huyết nội sọ nào trước đây. Có bất thường mạch máu hay cấu trúc nội sọ (như dị dạng động tĩnh mạch, phình mạch máu, …)

Có khối u ác tính nội sọ (nguyên phát hoặc thứ phát). Có đột quỵ thiếu máu não cấp trong vòng 3 tháng. Nghi ngờ bóc tách thành động mạch chủ. 

Xuất huyết đang tiến triển hoặc cơ địa dễ chảy máu. 

Chấn thương vùng đầu-mặt nghiêm trọng trong vòng 3 tháng gần đây. 

2. Chống chỉ định tương đối

Đang bị tăng huyết áp nặng không kiểm soát được (huyết áp tâm thu > 180 mmHg hoặc huyết áp tâm trương > 110 mmHg). Tiền sử đột quỵ thiếu máu não trên 3 tháng, sa sút trí tuệ, hoặc bệnh lý nội sọ mà không có chống chỉ định tuyệt đối. 

Chấn thương hoặc hồi sức tim phổi kéo dài (hơn 10 phút). Phẫu thuật lớn trong vòng 3 tuần qua. Chảy máu nội tạng gần đây (trong vòng 2-4 tuần). 

Tổn thương mạch máu mà chưa cầm được. Phụ nữ mang thai. Loét dạ dày Điều dưỡng tràng đang tiến triển. Đang dùng thuốc kháng đông: INR cao, nguy cơ cao bị chảy máu. 

Trước đây đã dùng thuốc tiêu sợi huyết mà lần này định sử dụng, hoặc có phản ứng dị ứng với các thuốc này. 

1. Người thực hiện

- Bác sĩ: 01 bác sĩ được đào tạo về kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết

- Điều dưỡng: 02 điều dưỡng. 

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao, dụng cụ: Dây truyền dịch, găng sạch, bơm kim tiêm, catheter ngoại biên, ống nghe, huyết áp, ống nội khí quản, ô xy, bóng mask. 

2.2. Dụng cụ cấp cứu trong khi làm thủ thuật: Bơm tiêm điện, máy truyền dịch, máy theo dõi Người bệnh monitoring, máy ghi điện tim, máy sốc điện, máy thở. 

2.3. Chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết:

Nhóm không chọn lọc fibrin: Các thuốc TSH thế hệ đầu tiên gồm streptokinase và thuốc hoạt hóa plasminogen loại kết hợp mô- rtPA (alteplase) đòi hỏi phải truyền tĩnh mạch liên tục. 

Nhóm chọn lọc fibrin: Là những thuốc TSH thế hệ hai và ba, được dùng tiêm tĩnh mạch. Các thuốc thường dùng: Reteplase, tenecteplase. 

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh và/hoặc người đại diện hợp pháp của Người bệnh về kỹ thuật và các lợi ích, các rủi ro, nguy cơ và các biến chứng nguy hiểm có thể gặp và yêu cầu Người bệnh và/hoặc người nhà Người bệnh tự nguyện ký cam kết chấp nhận thực hiện kỹ thuật (consent)

- Đặt Người bệnh nằm tư thế đầu cao, cho thở ô xy, mắc máy monitoring theo dõi, dặt đường truyền tĩnh mạch,...

- Kỹ thuật phải được thực hiện tại phòng thủ thuật, phòng cấp cứu Người bệnh nặng Khoa cấp cứu, khoa tim mạch. 

4. Chuẩn bị hồ sơ bệnh án

- Ghi chép hội chẩn về kỹ thuật, chỉ định thực hiện kỹ thuật vào bệnh án. 

- Kiểm tra lại các xét nghiệm phục vụ kỹ thuật

- Phiếu cam kết chấp thuận thực hiện thủ thuật phải được dán vào bệnh án

- Phiếu ghi chép về kỹ thuật và quá trình thực hiện kỹ thuật. 

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại hồ sơ về chỉ định chống chỉ định, phiếu cam kết chấp thuận kỹ thuật,...

2. Kiểm tra lại người bệnh: Khám lại, đánh giá lại chức năng sống

3. Thực hiện kỹ thuật:

3.1. Xử trí cấp cứu ban đầu NMCT cấp theo phác đồ: Thở ôxy, giảm đau, ức chế kết tập tiểu cầu, heparin, thuốc chẹn beta,...

3.2. Đánh giá người bệnh, chẩn đoán xác định NMCT cấp, tìm chỉ định của thuốc tiêu huyết khối, tìm các chống chỉ định. Nếu có chỉ định phải thực hiện điều trị càng sớm càng tốt, tốt nhất là trong 6 giờ đầu. 

3.3. Thuốc chống đông: Heparin tiêm TM bolus 5000 đơn vị/kg sau đó duy trì truyền tĩnh mạch liều 1000 đơn vị/kg/giờ. Cần điều chỉnh liều theo aPTT sao cho thời gian này gấp 1,5 thời gian chứng (50-75 giây). Ngừng truyền Heparin trong thời gian dùng thuốc tiêu sợi huyết. 

3.4. Lựa chọn loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng theo bảng sau:

Các thuốc rt- PA được nhiều ưu điểm nhưng giá thành cao. Streptokinase là thuốc cũng được dùng rộng rãi, giá thành rẻ hơn và tương đối ít tai biến.

Khi dùng các thuốc tiêu sợi huyết bắt buộc phải phối hợp với heparin nhằm làm giảm nguy cơ tái tắc mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối. Heparin được dùng sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4 giờ, heparin truyền TM với liều 1000 đv/giờ trong vòng 48 - 72 giờ tiếp. Những ngày sau có thể thay thế bằng heparin trọng lượng phân tử thấp với liều 0,1 ml/10kg × 2 lần/24h trong 4 - 5 ngày tiếp theo. Các thuốc Aspirin, Clopidogrel, thuốc hạ huyết áp, statine, ức chế men chuyển, chẹn beta, kiểm soát đường huyết,...chỉ định theo phác đồ thường quy. 

1. Các biến chứng

- Biến chứng của các thuốc tiêu sợi huyết quan trọng nhất là chảy máu, chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất, ngoài ra có thể gây chảy máu bất kể nơi nào. 

- Xuất huyết ngoài não: Theo dõi trên lâm sàng chảy máu chân răng, đái máu, chảy máu chỗ tiêm thuốc, xuất huyết tiêu hóa... 

- Xuất huyết não: theo dõi diễn biến bằng thang điểm Glasgow. Chụp cắt lớp vi tính sọ não nếu có nghi ngờ. Bất kỳ Người bệnh nào trong hay sau điều trị TSH có biểu hiện thay đổi đột ngột tình trạng tinh thần kinh phải được chụp CT sọ ngay. 

2. Các biện pháp xử trí

- Biến chứng xuất huyết ngoài sọ: Giảm liều heparin theo APTT, băng ép tại chỗ. Cần theo dõi thời gian aPTT. Nếu mất máu nhiều phải truyền máu, huyết thanh tươi. 

- Biến chứng xuất huyết nội sọ: Ngưng tất cả thuốc chống đông và TSH. 

Phải truyền huyết tươi đông lạnh, hoặc yếu tố ngưng kết lạnh để bổ sung lại fibrin và yếu tố VIII, truyền tiểu cầu nếu Người bệnh có thời gian chảy máu kéo dài. Biến chứng chảy máu nặng cần chuyền máu chiếm khoảng 10% trường hợp. Hạn chế tiêm tĩnh mạch và tránh chọc động mạch trong vòng 24 giờ từ khi bắt đầu truyền TSH

- Biến chứng loạn nhịp: Ngoại tâm thu thất: tiêm tĩnh mạch xylocaine 1- 2 mg/kg, sau đó truyền duy trì 0, 5- 1mg. Rung thất: dùng máy sốc điện phá rung. 

- Biến chứng dị ứng: tiêm tĩnh mạch solumedrol 40  mg, dimedrol 20 mg. 

1. Armstrong PW, Anthony H. Gershlick, et Al (2013) - Fibrinolysis or Primary PCI in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction; - N Engl J Med 2013; 368: 1379-87..

2. Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Thayssen Pet Al (2003); DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med (349), pp.733-742. 

3. Antman EM, Morrow DA, McCabe CH, Budaj A, Lopez-Sendon JL, Fox KA, Braunwald E et Al (2006); ExTRACT-TIMI 25 Investigators. Enoxaparin versus unfractionated heparin with fibrinolysis for ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med (354), pp.1477-1488. 

4. Gabriel Steg; Stefan K. James; Dan Atar et Al (2012) - ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation- European Heart Journal; 33, 2569-2619. 

5. Thomas Levin; Michael Gibson (2013) - Fibrinolytic therapy in acute ST elevation myocardial infarction: Initiation of therapy; Uptodate Jan 15 2013.