Trong các khoa Hồi sức cấp cứu có những Người bệnh suy gan cấp, suy đa tạng cần phải lọc máu, nhưng thường có rối loạn đông máu nặng. Khi tiến hành thủ thuật cho những Người bệnh này thường gặp các biến chứng như chảy máu, máu tụ gây chèn ép, khó đặt catheter, mất nhiều thời gian thậm chí không thể tiến hành thủ thuật

Trong thập kỉ vừa qua, đặt catheter dưới hướng dẫn siêu âm được sử dụng phổ biến làm tăng tỉ lệ thành công, giảm thời gian làm thủ thuật và giảm các biến chứng. 

- Các chỉ định như các chỉ định của đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thường quy (đặt catheter “mù”). 

- Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm “mù” thất bại. 

- Xác định vị trí của kim xuyên xương chày (intraosseous) để truyền dịch. 

- Nhiễm trùng vị trí chọc. 

- Các tổn thương tĩnh mạch đích (huyết khối tĩnh mạch, hoặc trường hợp tĩnh mạch rất nhỏ).

1. Người thực hiện

- Người thực hiện thực hiện thủ thuật: 01 bác sỹ cấp cứu đã được đào tạo. 

- Người phụ dụng cụ: 01 bác sĩ (chuyên khoa, cao học hoặc bác sĩ nội trú đã được đào tạo… để cố định đầu dò siêu âm), 01 Điều dưỡng đã được đào tạo. 

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao Đơn vị Số lượng

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bộ chống sốc

- Bóng ambu

2.3. Các chi phí khác

- Panh có mấu, không mấu

- Hộp bông còn

- Bát kền to

- Khay quả đậu inox nhỡ

- Ống cắm panh inox

- Săng lỗ vô trùng

- Áo mổ

- Dung dịch Anois rửa tay nhanh

- Xà phòng rửa tay

- Cồn trắng 90o

- Máy siêu âm

3. Người bệnh

-Giải thích cho Người bệnh (nếu tỉnh) hoặc người nhà Người bệnh lợi ích và nguy cơ của thủ thuật, cho Người bệnh hoặc người nhà Người bệnh kí cam kết thủ thuật

-Kiểm tra lại các chống chỉ định

-Người bệnh nên được nằm ngửa, đầu cao hơn chân. 

4. Hồ sơ bệnh án

-Ghi chỉ định, có dán cam kết thủ thuật của Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp

- Ghi chép đầy đủ thông tin cách tiến hành thủ thuật, diễn biến và biến chứng (nếu có).

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật

2. Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không. 

3. Tiến hành kỹ thuật

3.1. Bước chuẩn bị các dụng cụ và sát khuẩn vị trí chọc catheter: để đối diện với người thực hiện, khởi động máy, chuyển đầu sang đầu dò line tần số cao. 

- Siêu âm đánh giá tình trạng mạch máu: giải phẫu bình thường, bất thường và đánh giá tình trạng huyết khối tĩnh mạch, nếu có huyết khối thì chuyển vị trí khác để đặt catheter. 

- Người phụ Phương tiện, dụng cụ:

+ Bóc, kiểm tra catheter. Bơm nước vào các nòng của catheter để tránh tắc

+ Lấy thuốc gây tê vào bơm tiêm, NaCl 0.9% pha thành lidocain 1%. 

- Sát khuẩn: lau sạch da bằng xà phòng, sát khuẩn bằng dung dịch cồn và betadin rộng toàn bộ vị trí tĩnh mạch đích, trải ga vô khuẩn. 

- Dùng găng tay vô khuẩn, săng hoặc 01 túi nilon chuyên dụng để bọc đầu dò máy siêu âm

3.2. Bước 1: Sử dụng kim 22 hoặc 25 gauge, gây tê tại chỗ với lidocain 1%. Gây tê từ nông đến sâu. Vừa gây tê vừa hút trong suốt quá trình gây tê, gây tê từ từ từng lợp một. 

3.3. Bước 2: Tay trái người thực hiện làm thủ thuật siêu âm cố định vị trí sau đó chuyển người phụ cầm đầu dò máy siêu âm xác định vị trí tĩnh mạch (kích thước lớn hơn động mạch và ấn xẹp khi ép đầu dò), tĩnh mạch có đường kính lớn hơn động mạch và ấn xẹp hoàn toàn khi không có huyết khối, tĩnh mạch cảnh trong nằm ngoài động mạch và sơ bộ đánh giá tổn thương tĩnh mạch như huyết khối trước khi làm thủ thuật. Tay phải cầm kim dẫn lưu chọc dưới hướng dẫn đầu dò siêu âm, đưa kim một góc 60o so với mặt da. Quan sát vị trí đầu kim trên màn hình máy siêu âm. Vừa đưa kim vào vừa hút chân không trong tay và quan sát đầu kim trên màn hình siêu âm cho tới khi đầu kim qua thành tĩnh mạch hút ra máu. Quét đầu dò để tạo mặt cắt dọc tĩnh mạch, xác định lại vị trí chính xác của đầu kim. Lưu ý không đưa kim mạnh để tránh làm xẹp tĩnh mạch dẫn đến chọc xuyên thành sau. 

3.4. Bước 3: Người phụ cầm giữ nguyên đầu dò máy siêu âm. Người thực hiện làm thủ thuật đưa chuyển kim từ tay phải sang tay trái. Tay phải cầm dây dẫn của catheter luồn vào kim theo phương pháp Seldinger như đặt catheter thường quy. Siêu âm mặt cắt dọc tĩnh mạch để xác định lại vị trí dây dẫn trong tĩnh mạch. 

3.5. Bước 4: (giống như đặt catheter thường quy), rút kim ra vẫn giữ nguyên catheter trong lòng mạch. Luồn dụng cụ nong qua da vào dây dẫn để nong khoảng 3 cm rồi rút nong ra và luồn catheter theo dây dẫn vào tĩnh mạch, đồng thời rút dần dây dẫn ra khỏi lòng mạch qua đầu xa của catheter.

3.6. Bước 5: khâu cố định và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm

- Nhiễm khuẩn tại chỗ hoặc nhiễm khuẩn huyết. Xử trí: rút và cấy đầu catheter định danh vi khuẩn

- Tắc mạch hơi

- Máu tụ dưới da. Xử trí: băng ép tại chỗ, truyền các chế phẩm máu nếu có chỉ định

- Chọc vào động mạch. Xử trí: ép tay vào động mạch 5 - 10 phút sau chọc tiếp. 

1. Vũ Văn Đính. Đặt ống thông tĩnh mạch cảnh trong. Trong: Hồi sức cấp cứu toàn tập. (Chủ biên: Vũ Văn Đính). Nhà xuất bản y học. 

2. Androes M. P (2012). Placement of jugular venous catheters. Uptodate online Last update December 31, 2012. Avaiable in: Http://www.uptodate.com

3. Graham A. S (2007): Central Venous Catheterization. N Engl J Med 356: e21May 24, 2007