Bình thường khoang màng ngoài tim chứa 15 - 50 ml dịch. Khi Người bệnh có tràn dịch màng ngoài tim thì biểu hiện lâm sàng phụ thuộc chủ yếu vào số lượng và tỷ lệ xuất hiện dịch hoặc máu ở khoang màng ngoài tim. Biểu hiện nặng nề nhất là suy sụp chức năng tâm thất, gây giảm cung lượng tim, tụt huyết áp và có thể gây ngừng tim. 

Sử dụng siêu âm tại giường cho phép các bác sỹ khoa cấp cứu đánh giá nhanh chóng dịch màng ngoài tim, xác định suy sụp thất trái gây ép tim cấp và phải xử trí chọc dò dịch màng ngoài tim ngay lập tức. 

- Chọc dò dịch màng ngoài tim cấp cứu: Người bệnh nghi ngờ ép tim cấp có thay đổi huyết động đe dọa đến tính mạng. 

- Chọc dò dịch màng ngoài tim không cấp cứu: Hút dịch màng ngoài tim ở những Người bệnh có huyết động ổn định để chẩn đoán nguyên nhân. 

- Rối loạn đông máu chưa được điều chỉnh. 

- Tràn dịch màng ngoài tim số lượng ít

1. Phương tiện, dụng cụ

+ Thường có bộ dụng cụ chọc dò dịch màng ngoài tim được đóng gói sẵn, bao gồm:

- Kim cỡ 18 gauge (có thể dùng kim chọc dịch não tủy cỡ số 18 gauge)

- Bơm tiêm 50 ml, 20 ml

- Lidocain 1%, 10 - 20 ml

- Dung dịch sát trùng: Betadine

- Găng, gạc, mũ, xăng vô trùng

+ Monitor theo dõi liên tục điện tim

+ Máy siêu âm tại giường

+ Găng phủ đầu dò siêu âm vô trùng

+ Dây kẹp kết nối kim chọc với V1 của máy theo dõi điện tâm đồ

2. Người bệnh

- Người bệnh ở tư thế nằm đầu cao 30-45 độ so với mặt giường để dịch khu trú xuống dưới khoang màng ngoài tim, có thể nằm ngửa. 

3. Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật. 

- Đặt một đường truyền tĩnh mạch chắc chắn. 

- Thở ôxy gọng kính

- Đặt monitor theo dõi liên tục điện tim, và SpO2

- Xác định mốc giải phẫu: vị trí thường dùng nhất là dưới mũi ức và bờ ức sườn trái. 

1. Kỹ thuật xác định dịch màng ngoài tim bằng siêu âm

Vị trí đầu dò siêu âm thường áp dụng là dưới mũi ức và mặt cắt trục dọc cạnh ức. Tuy nhiên vị trí đầu dò tốt nhất phụ thuộc nhiều yếu tố bao gồm trong đó có vị trí của người bệnh. 

Chọc dò dịch màng ngoài tim theo đường dưới mũi ức

Đầu dò siêu âm được đặt ngang ở bờ xương sườn trái và mũi ức hướng chùm siêu âm lên vai trái của người bệnh. 

- Cấu trúc gần nhất với đầu dò, hiện trên đỉnh của màn hình là gan được xem là dấu mốc

- Dưới gan là thất phải

- Dịch màng ngoài tim là một cấu trúc đồng âm bao quanh tim

Mặt dưới mũi ức của tim có kèm tràn dịch màng ngoài tim

Chọc dò dịch màng ngoài tim theo đường cạnh ức

- Đầu dò siêu âm được đặt cạnh ức trái giữa khoang liên sườn hai và bốn

- Mốc chỉ điểm của đầu dò siêu âm nên hướng về vai phải của người bệnh

- Chúng ta nhìn thấy rõ nhĩ trái, van hai lá, thất trái và động mạch chủ đoạn xuống

- Tìm kiếm dịch màng ngoài tim bao quanh tim

Mặt cắt trục dọc cạnh ức với dịch màng ngoài tim

2. Kỹ thuật chọc dò

- Sát trùng vị trí chọc dò bằng dung dịch sát khuẩn, trải xăng vô khuẩn, và gây tê tại chỗ bằng lidocain 1%. 

- Thành ngực được phủ găng vô khuẩn. 

- Vị trí lý tưởng của chọc kim qua da là nơi dịch đọng nhiều nhất và gần với thành ngực. 

- Đầu dò siêu âm được phủ gel và găng vô trùng, đặt theo một trong hai vị trí nói trên. 

- Xác định dịch màng ngoài tim trên màn hình đó là khoảng trống âm. 

- Khoảng cách từ đầu dò đến dịch màng ngoài tim có thể ước lượng trên máy siêu âm. 

- Dùng 1 kim cỡ 16-18 gauge đã gắn với xi lanh cỡ 20 hoặc 50 ml chọc cạnh đầu dò siêu âm xuyên qua thành ngực vào khoang màng ngoài tim. Nếu thời gian cho phép, kẹp điện cực V1 với kim chọc dò. 

- Chọc kim chậm, vừa chọc vừa hút xi lanh hút áp lực âm cho đến ra dịch, khi chọc nên quan sát điện tâm đồ xem có thay đổi đột ngột sóng điện tim do chạm vào thành cơ tim.

- Khi xi lanh hút ra dịch, giữ nguyên kim chọc, lắp ba trạc, một đầu nối với xi lanh, một đầu nối với túi đựng vô khuẩn. 

- Tiến hành lấy dịch làm xét nghiệm và hút dẫn lưu dịch màng ngoài tim nếu có chỉ định

- Rút bỏ kim khi hết dịch màng ngoài tim. 

Thủng thành tim:

Biểu hiện: ST chênh lên ở điện cực gắn vào kim, xuất hiện ngoại tâm thu, hút ra máu đỏ tươi

Xử trí: rút kim ngay, theo dõi tiến triển, nếu tràn máu màng ngoài tim tiến triển nặng lên, phải mổ cấp cứu. 

Loạn nhịp tim: ngoại tâm thu, con nhịp nhanh hoặc nhịp chậm; phải rút kim ngay

Tràn khí màng phổi: có thể gặp khi chọc đường trước ngực; xử trí như tràn khí màng phổi

Thủng tạng rỗng, chọc vào gan: khi chọc đường mũi ức

1. Tayal VS, Moore CL, Rose GA (2003), “Emergency Ultrasound”, 1st edition, pp.89-127. McGraw-Hill, New York. 

2. Tibbles CD, Porcaro W, (2004), “Procedural applications of ultrasound”, Emerg Med Clin North Am, pp.797-815.