Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX) là phương pháp loại bỏ một phần huyết tương và các chất có trong đó như: kháng thể tự miễn, phức hợp miễn dịch, cryoglobulin, các chất gắn vào protein, nội độc tố, ngoại độc tố, bilirubin, các thuốc hay độc chất đang lưu hành trong huyết tương …. . mà không có khả năng giải quyết bằng các phương pháp điều trị nội khoa. Một phần các chất đó được loại bỏ cùng với huyết tương của Người bệnh và một lượng huyết tương mới được truyền trở lại với thể tích tương đương, do đó làm cải thiện tình trạng bệnh và giúp cho người bệnh được hồi phục nhanh chóng. 

Ưu điểm: Dễ làm, giá thành thấp vì huyết tương đông lạnh thường có sẵn. 

Nhược điểm: có thể xảy ra phản ứng dị ứng nhẹ hoặc nặng, hoặc nguy cơ nhiễm một số bệnh liên quan đến truyền máu do huyết tương được lấy từ nhiều người (mặc dù đã làm xét nghiệm sàng lọc trước đó), nên cần cân nhắc phương pháp thực hiện phương pháp này. 

1. Các bệnh lý có sự lưu hành kháng thể trong máu

- Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn. 

- Bệnh lý đa dây mất myelin có IgG và IgA. 

- Hội chứng Guillain-Barre ‘ tiến triển. 

- Bệnh viêm mất myelin cấp tính hệ thần kinh trung ương. 

- Nhược cơ nặng

- Hội chứng nhược cơ Lambert-Eaton. 

- Hội chứng Goodpasture’s thất bại với biện pháp điều trị nội khoa

- Ban xuất huyết giảm tiểu cầu do tắc mạch (Thrombotic thrombocytopenic purpura - TTP). 

- Ban xuất huyết sau truyền máu. 

- Bệnh ngưng kết lạnh. 

- Chảy máu do có những chất ức chế yếu tố đông máu

- Viêm cầu thận tiến triển nhanh. 

- Lupus ban đỏ hệ thống không đáp ứng điều trị nội khoa

- Hội chứng Raynaud’s. 

- Viêm da cơ nặng thất bại với điều trị nội khoa

- Xơ cứng đa ổ tiến triển. 

- Xơ cứng hệ thống tiến triển

- Thiếu máu do tan máu tự miễn. 

- Viêm mạch.

2. Các chỉ định khác

- Suy gan cấp. 

- Tăng bilirubin máu nặng… mà có nguy cơ đe dọa tính mạng người bệnh

- Tình trạng rối loạn đông máu nặng do giảm các yếu tố đông máu. 

- Cơn bão giáp. 

- Ngộ độc hoặc quá liều thuốc. 

- Bệnh ứ đọng axit phytanic. 

- Tăng cholesterol, lipoprotein máu. 

- Hội chứng tăng độ nhớt máu. 

- Suy thận cấp do bệnh đa u tủy xương. 

- Hội chứng tan máu do urê huyết (HUS)

- Tan máu cấp tính nặng (cả người lớn và trẻ em)

- Quá liều thuốc điều trị dẫn đến ngộ độc (các thuốc có khả năng gắn với protein cao)

- Không có chống chỉ đinh. 

- Thận trọng trong một số trường hợp sau:

+ Người bệnh dị ứng với dịch thay thế (hay gặp khi xử dụng plasma tươi đông lạnh làm dịch thay thế)

+ Người bệnh đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

+ Người bệnh đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu. Phải bù plasma tươi trước đảm bảo PT > 50%, hoặc phải truyền bổ xung tiểu cầu nếu tiểu cầu < 50 G/l

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành kỹ thuật PEX. 

- Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn

- Điều dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

2. Phương tiện

2.1. Vật tư tiêu hao

- Dịch thay thế: tùy thuộc vào từng bệnh lý cụ thể

+ Huyết tương tươi đông lạnh

- Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích PEX được tính theo công thức

Vdịch thay thế = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

+ Hoặc ước tính 40   ml/kg/1 đơn vị thể tích thay thế

+ Thể tích và tổng số lượng huyết tương cho 1 lần thay thế tùy thuộc vào từng bệnh lý cụ thể (xin xem kỹ thuật PEX của từng bệnh lý)

- Bộ túi, dây và quả tách huyết tương với 2 quả lọc

- Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000 ml

- Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn: 5 đôi

- Găng khám bệnh: 5 đôi

- Dung dịch sát khuẩn rửa tay nhanh

- Xà phòng rửa tay

- Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc

- Bơm tiêm 20 ml: 10 chiếc

- Kim lấy thuốc: 5 chiếc

- Bộ dây truyền: 4 bộ

- Betadin 10%: 50 ml

- Băng dính cố định

- Băng chun cố định, cầm máu. 

- Gạc N2: 5 gói

- Thuốc:

+ Chống đông heparin: 50.000 đơn vị

+ Canxiclorua 2gram (tiêm tĩnh mạch 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút). 

+ Methylprednisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng. 

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bóng bóp ambu

- Bộ đặt nội khí quản

- Hộp chống sốc phản vệ (theo danh mục của bộ y tế)

2.3. Các chi phí khác

- Máy lọc máu có chức năng PEX. 

Hình 1. Sơ đồ cấu tạo quả lọc

- Bàn làm thủ thuật. 

- Kẹp có mấu, không mấu: 4 Cái

- Kéo thẳng nhọn: 2 cái

- Hộp đựng bông cồn: 1 cái

- Bát kền to: 2 cái

- Khay quả đậu inox nhỡ: 2 cái

- Ống cắm inox: 1 cái

- Săng lỗ vô trùng: 2 cái

- Áo mổ: 2 cái

- Chi phí khủ khuẩn máy lọc huyết sau mỗi lần thực hiện thủ thuật

- Chi phí bão dưỡng máy lọc huyết tương

- Chi phí khấu hao máy lọc huyết tương

- Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX. 

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 300 (nếu không có hạ huyết áp). 

- Chân bên đặt ống thông tĩnh mạch: duỗi thẳng & xoay ra ngoài. 

- Nếu đặt tĩnh mạch cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện. 

- Nơi thực hiện: tại giường người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

- Gia đình hoặc người bệnh ký cam kết làm thủ thuật. 

- Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin. 

- Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở...) trong quá trình PEX. 

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật

2. Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không. 

3. Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ)

4. Thực hiện kỹ thuật

4.1. Đặt ống thông tĩnh mạch (xin xem bài đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu)

4.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “PEX”, sau đó lắp 01 bộ màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương. 

- Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI/1000 ml. 

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khóa, đầu tiếp nối của máy). 

4.3. Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh

Nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thứ nhất thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80 - 100 ml/phút. 

4.4. Cài đặt các thông số cho máy hoạt động

- Lưu lượng máu khoảng 80 - 100 ml/phút (phụ thuộc huyết áp)

- Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ (thận trọng và điều chỉnh liều khi người bệnh có rối loạn đông máu). 

- Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay thế. 

- Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC. 

4.5. Kết thúc quy trình lọc huyết tương

Sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng ống thông tĩnh mạch bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông tĩnh mạch để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại. 

Hình 2: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thay huyết tương

- Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp

- Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)

- Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc

- Tắc hay tuột catheter tĩnh mạch: đặt lại catheter tĩnh mạch

- Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tốc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí. 

- Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 - 3 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. 

- Nhiễm khuẩn:

+ Tại chỗ đặt ống thông: nề đổ, có thể có mủ. Rút và cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu trong lòng ống thông và cấy máu ngoại vi. 

+ Nhiễm khuẩn huyết: khi cấy máu có vi khuẩn. xử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. 

*Chú ý: Để hạn chế các phản ứng dị ứng liên quan đến truyền plasma nên:

- Theo dõi sát ngay lúc bắt đầu tiến hành kỹ thuật

1. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), “Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai” Tạp chí Y học lâm sàng-Bệnh viện Bạch mai. Tháng 8. Số 55, Tr. 39-44. 

2. Nguyễn Công Tấn. (2013), Nghiên cứu hiệu quả của phương pháp thay thế huyết tương trong cấp cứu hội chứng Guillain-Barre ‘, Luận án tiến sĩ y học - Viện nghiên cứu khoa học y dược lâm sàng 108. 

3. Balogun R. A., Kaplan A., Ward D. M. et al. (2010), “Clinical Applications of Therapeutic Apheresis” Journal of Clinical Apheresis 25, pp.250-64. 

4. Basic-Jukic N., Kes P., Glavas-Boras S. et al. (2005), “Complications of Therapeutic Plasma Exchange: Experience With 4857 Treatĩnh mạchents”, Therapeutic Apheresis and Dialysis 9(5), pp.391-5. 

5. Brecher M. E., Owen H. G., Bandarenko N. (1997), “Alternatives to albumin, starch replacement for plasma exchange”, J Clin Apheresis 12, pp.146-53. 

6. Gavranic’ B. B., Jukic’ N. B., Kes P. (2011), “Changes in Indications for Therapeutic Plasma Exchange Over the Last 27 Years in Croatia”, Therapeutic Apheresis and Dialysis15(6), pp.587-92. 

7. Korach J. M., Guillevin L., Petitpas D. and the French Registry Study Group. (2000), “Apheresis Registry in France: Indications, Techniques, and Complications”, Therapeutic Apheresis 4(3), pp.207 - 10. 

8. Malchesky P. S., Koo A. P., Skibinski C. I. et al. (2009), “Apheresis technologies and clinical applications: the 2007 international apheresis registry”, Therapeutic Apheresis and Dialysis 14(1), 52-73.