Lọc huyết tương với hai quả lọc (Double filtration plasmapheresis - DFPP) là kỹ thuật cho máu đi qua quả lọc thứ nhất có kích thước lỗ lọc vùa đủ để cho thành phần phân tử cần loại bỏ đi qua (các tự kháng thể và một số interleukin), phần còn lại gồm tế bào máu và các phân tử có kích thước lớn hơn lỗ lọc được truyền trở lại cho người bệnh. Phần huyết tương được lọc sẽ cho đi qua quả lọc thứ hai có kích thước lỗ lọc vừa đủ không cho thành phần phân tử cần loại bỏ đi qua và được loại bỏ ra ngoài. Phần huyết tương đi qua lỗ lọc thứ hai sẽ được truyền trả lại cho người bệnh.

Ưu điểm: lượng huyết tương bỏ đi ít, hạn chế được các biến chứng do truyền huyết tương gây ra như dị ứng, sốc phản vệ. 

Lọc huyết tương với hai quả lọc (Double filtration plasmapheresis - DFPP) là kỹ thuật cho máu đi qua quả lọc thứ nhất có kích thước lỗ lọc vùa đủ để cho thành phần phân tử cần loại bỏ đi qua (các tự kháng thể và một số interleukin), phần còn lại gồm tế bào máu và các phân tử có kích thước lớn hơn lỗ lọc được truyền trở lại cho người bệnh. Phần huyết tương được lọc sẽ cho đi qua quả lọc thứ hai có kích thước lỗ lọc vừa đủ không cho thành phần phân tử cần loại bỏ đi qua và được loại bỏ ra ngoài. Phần huyết tương đi qua lỗ lọc thứ hai sẽ được truyền trả lại cho người bệnh.

Ưu điểm: lượng1. Các chỉ định

- Pemphigus

- Pemphigoid

- Tăng lipid máu có tính chất gia đình

- Đa u tủy xương

- Tắc mạch do xơ cứng động mạch

- Bất đồng nhóm máu mẹ con

- Macroglobulin huyết

- Xơ cứng động mạch thận

- Ghép thận

- Viêm gan C tiến triển

2. Các chỉ định khác

- Nhược cơ

- Hội chứng Guillain-Barre ‘

- Bệnh lý viêm đa rễ thần kinh mất myelin cấp và mãn. 

- Bệnh lý đa dây mất myelin có IgG và IgA. 

- Xơ cứng đa ổ

- Lupus ban đỏ hệ thống

- Thấp khớp ác tính

- Xuất huyết giảm tiểu cầu huyết tương bỏ đi ít, hạn chế được các biến chứng do truyền huyết tương gây ra như dị ứng, sốc phản vệ. 

- Không có chống chỉ định. 

- Thận trọng trong một số trường hợp sau:

+ Người bệnh dị ứng với dịch thay thế albumin

+ Người bệnh đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

+ Người bệnh đang có rối loạn đông máu: chú ý trong quá trình đặt ống thông tĩnh mạch để lọc huyết tương. 

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành DFPP. 

- Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn

- Điều dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

2. Phương tiện

2.1. Vật tư tiêu hao

- Dịch thay thế: 500 - 1000 ml albumin 5%

- Bộ túi, dây và quả tách huyết tương với 2 quả lọc

- Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000 ml

- Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn: 5 đôi

- Găng khám bệnh: 5 đôi

- Dung dịch sát khuẩn rửa tay nhanh

- Xà phòng rửa tay

- Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc

- Bơm tiêm 20 ml: 10 chiếc

- Kim lấy thuốc: 5 chiếc

- Bộ dây truyền: 4 bộ

- Betadin 10%: 50 ml

- Băng dính cố định

- Băng chun cố định, cầm máu. 

- Gạc N2: 5 gói

- Thuốc:

+ Chống đông heparin: 50.000 đơn vị

+ Canxiclorua 2gram (tiêm tĩnh mạch 1gram sau vào DFPP 30 phút và ngay trước khi kết thúc DFPP 30 phút). 

+ Methylpresnisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành DFPP 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng. 

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bóng bóp ambu

- Bộ đặt nội khí quản

- Hộp chống sốc phản vệ (theo danh mục của bộ y tế)

2.3. Các chi phí khác

- Máy lọc máu có chức năng lọc DFPP

- Bàn làm thủ thuật. 

- Kẹp có mấu, không mấu: 4 Cái

- Kéo thẳng nhọn: 2 cái

- Hộp đựng bông cồn: 1 cái

- Bát kền to: 2 cái

- Khay quả đậu inox nhỡ: 2 cái

- Ống cắm inox: 1 cái

- Săng lỗ vô trùng: 2 cái

- Áo mổ: 2 cái

- Chi phí khủ khuẩn máy lọc huyết sau mỗi lần thực hiện thủ thuật

- Chi phí bão dưỡng máy lọc huyết tương

- Chi phí khấu hao máy lọc huyết tương

- Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh biết lợi ích và tác dụng phụ của DFPP. 

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30o (nếu không có hạ huyết áp). 

- Chân bên đặt ống thông tĩnh mạch: duỗi thẳng & xoay ra ngoài. 

- Nếu đặt tĩnh mạch cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện. 

- Nơi thực hiện: tại giường người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

- Gia đình hoặc người bệnh ký cam kết làm thủ thuật. 

- Ghi phiếu chỉ định DFPP: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin. 

- Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc DFPP, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở...) trong quá trình DFPP. 

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật

2. Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không. 

3. Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ)

4. Thực hiện kỹ thuật

4.1. Đặt ống thông tĩnh mạch (xin xem bài đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu)

4.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “DFPP”, sau đó lắp 2 màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương. 

- Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI/1000 ml. 

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khóa, đầu tiếp nối của máy). 

4.3. Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh

Nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thứ nhất thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80 - 100 ml/phút. 

4.4. Cài đặt các thông số cho máy hoạt động

- Lưu lượng máu khoảng 80 - 100 ml/phút (phụ thuộc huyết áp)

- Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ (thận trọng và điều chỉnh liều khi người bệnh có rối loạn đông máu). 

- Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay thế. 

- Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC. 

4.5. Kết thúc quy trình lọc huyết tương

Sau khi DFPP xong phải rửa sạch hai nòng ống thông tĩnh mạch bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông tĩnh mạch để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại. 

Hình 1: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể trong lọc kép

- Dị ứng: Dimedrol 10 mg tiêm bắp

- Sốc phản vệ: rất hiếm khi xẩy ra. Bắt buộc phải dừng quá trình DFPP, tiêm Adrenalin 1/2 ống tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)

- Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc

- Tắc hay tuột ống thông tĩnh mạch: đặt lại ống thông tĩnh mạch. 

- Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tốc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí. 

- Chảy máu: ít xảy ra vì thời gian DFPP ngắn (khoảng 2 giờ), thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. 

- Nhiễm khuẩn:

+ Tại chỗ đặt ống thông: nề đổ, có thể có mủ. Rút và cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu trong lòng ống thông và cấy máu ngoại vi. 

+ Nhiễm khuẩn huyết: khi cấy máu có vi khuẩn. Sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. 

*Chú ý: Nên lọc huyết tương cách ngày. 

1. Agishi T., Kaneko I., Hasuo Y. et al. (2000), “Double Filtration Plasmapheresis”, Therapeutic Apheresis 4(1), Pp.29-33. 

2. Lyu L. K., Chen W. H., Hsieh S. T. (2002), “Plasma Exchange Versus Double Filtration Plasmapheresis in the Treatĩnh mạchent of Guillain - Barre Syndrome”, Therapeutic Apheresis 6(2), Pp.163-6. 

3. Malchesky P. S., Koo A. P., Skibinski C. I. et al. (2009), “Apheresis technologies and clinical applications: the 2007 international apheresis registry”, Therapeutic Apheresis and Dialysis 14(1), Pp.52-73.