Thay huyết tương (Plasma exchange - PEX) là phương pháp loại bỏ các kháng thể tự miễn có trong bệnh lý nhược cơ ra khỏi cơ thể cùng với huyết tương và được thay thế bằng huyết tương mới. Do đó làm cải thiện tình trạng yếu cơ và giúp cho người bệnh được hồi phục nhanh cơ lực. 

Người Người bệnh nhược cơ có dấu hiệu nặng (rối loạn nuốt, nói khó, liệt cơ hô hấp) không đáp ứng với thuốc điều trị nhược cơ. Thời gian giữa các lần PEX (hàng ngày hoặc cách ngày), số lần PEX từ 3 - 8 lần (trung bình 4 - 6 lần) theo đáp ứng của Người bệnh. 

- Không có chống chỉ định. 

- Thận trọng trong một số trường hợp sau:

+ Người bệnh dị ứng với dịch thay thế (hay gặp khi Sử dụng plasma tươi đông lạnh làm dịch thay thế)

+ Người bệnh đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

+ Người bệnh đang có rối loạn đông máu: cần bù lại để đảm bảo tiểu cầu > 50 g/l, và PT > 50%. trước khi thực hiện kỹ thuật. 

1. Người thực hiện

- 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành kỹ thuật PEX. 

- Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn

- Điều dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

2. Phương tiện

2.1. Vật tư tiêu hao

- Dịch thay thế:

+ Huyết tương tươi đông lạnh, (phải dùng tròng vòng 6 giờ sau khi dã đông)

- Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích PEX được tính theo công thức

Vdịch thay thế = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

Hoặc ước tính 40   ml/kg/lần. Cả đợt khoảng 200 - 250  ml/kg. 

- Bộ túi, dây và quả tách huyết tương với 2 quả lọc

- Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000 ml

- Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn: 5 đôi

- Găng khám bệnh: 5 đôi

- Dung dịch sát khuẩn rửa tay nhanh

- Xà phòng rửa tay

- Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc

- Bơm tiêm 20 ml: 10 chiếc

- Kim lấy thuốc: 5 chiếc

- Bộ dây truyền: 4 bộ

- Betadin 10%: 50 ml

- Băng dính cố định

- Băng chun cố định, cầm máu. 

- Gạc N2: 5 gói

- Thuốc:

+ Chống đông heparin: 50.000 đơn vị

+ Canxiclorua 2gram (tiêm tĩnh mạch 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút). 

+ Methylprednisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng. 

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bóng bóp ambu

- Bộ đặt nội khí quản

- Hộp chống sốc phản vệ (theo danh mục của bộ y tế)

2.3. Các chi phí khác

- Máy lọc máu có chức năng PEX. 

- Bàn làm thủ thuật. 

- Kẹp có mấu, không mấu: 4 Cái

- Kéo thẳng nhọn: 2 cái

- Hộp đựng bông cồn: 1 cái

- Bát kền to: 2 cái

- Khay quả đậu inox nhỡ: 2 cái

- Ống cắm inox: 1 cái

- Săng lỗ vô trùng: 2 cái

- Áo mổ: 2 cái

- Chi phí khủ khuẩn máy lọc huyết sau mỗi lần thực hiện thủ thuật

- Chi phí bão dưỡng máy lọc huyết tương

- Chi phí khấu hao máy lọc huyết tương

- Máy monitor theo dõi chức năng sống: nhịp tim, SpO2, nhịp thở, huyết áp.

3. Người bệnh

- Giải thích cho người bệnh, gia đình người bệnh biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX. 

- Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30o (nếu không có hạ huyết áp). 

- Chân bên đặt ống thông tĩnh mạch: duỗi thẳng & xoay ra ngoài. 

- Nếu đặt tĩnh mạch cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện. 

- Nơi thực hiện: tại giường người bệnh

4. Hồ sơ bệnh án

- Gia đình hoặc người bệnh ký cam kết làm thủ thuật. 

- Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin. 

- Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở...) trong quá trình PEX. 

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật 

2. Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không. 

3. Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ)

4. Thực hiện kỹ thuật

4.1. Đặt ống thông tĩnh mạch (xin xem bài đặt ống thông tĩnh mạch để lọc máu)

4.2. Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “PEX”, sau đó lắp 2 màng lọc và dây dẫn máu theo chỉ dẫn trên máy lọc huyết tương. 

- Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI/1000 ml. 

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khóa, đầu tiếp nối của máy). 

4.3. Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với người bệnh

Nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thứ nhất thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 80 - 100 ml/phút. 

4.4. Cài đặt các thông số cho máy hoạt động

- Lưu lượng máu khoảng 80 - 100 ml/phút (phụ thuộc huyết áp)

- Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ (thận trọng và điều chỉnh liều khi người bệnh có rối loạn đông máu). 

- Thể tích huyết tương cần tách bỏ: tương đương thể tích dịch thay thế. 

- Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC. 

4.5. Kết thúc quy trình lọc huyết tương

Sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng ống thông tĩnh mạch bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc ống thông tĩnh mạch để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ ống thông bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại. 

Hình 1: Sơ đồ hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể khi thay huyết tương

- Dị ứng: Dimedron 10 mg tiêm bắp

- Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm tĩnh mạch, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)

- Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc

- Tắc hay tuột catheter tĩnh mạch: đặt lại catheter tĩnh mạch

- Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tốc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí. 

- Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. 

- Nhiễm khuẩn:

+ Tại chỗ đặt ống thông: nề đổ, có thể có mủ. Rút và cấy đầu ống thông tĩnh mạch, cấy máu trong lòng ống thông và cấy máu ngoại vi.

+ Nhiễm khuẩn huyết: khi cấy máu có vi khuẩn. Sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. 

*Chú ý:

- Nếu Sử dụng albumin 5% hoặc albumin 5% kết hợp với 500 ml dịch cao phân tử làm dịch thay thế. Để hạn chế rối loạn đông máu nên:

+ Thay huyết tương cách ngày

+ Truyền 500 ml plasma tươi đông lạnh sau mỗi lần PEX. 

- Trong đợt PEX người bệnh vẫn tiếp tục được dùng thuốc điều trị nhược cơ. 

1. Nguyễn Công Tấn, Nguyễn Gia Bình (2010), “Bước đầu đánh giá hiệu quả của thay huyết tương trong trong điều trị cơn nhược cơ nặng tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch mai” Tạp chí Y học lâm sàng - Bệnh viện Bạch mai. Tháng 8. Số 55, Tr. 39-44. 

2. Basic-Jukic N., Kes P., Glavas-Boras S. et al. (2005), “Complications of Therapeutic Plasma Exchange: Experience With 4857 Treatments”, Therapeutic Apheresis and Dialysis 9(5), pp.391-5. 

3. Gajdos P., Chevret S., Toyka K. (2009), Plasma exchange for myasthenia gravis, Published by JohnWiley & Sons, Ltd Issue 1. 

4. Malchesky P. S., Koo A. P., Skibinski C. I. et al. (2009), “Apheresis technologies and clinical applications: the 2007 international apheresis registry”, Therapeutic Apheresis and Dialysis 14(1), 52-73. 

5. Paola B. A., Amelia E., Chiara D. S., Pietro T. (2000), “Therapeutic apheresis in myasthenia gravis”, Therapeutic Apheresis 4(4), pp.275-9.