- Chảy máu não thất là yếu tố nguy cơ độc lập làm tăng tỷ lệ di chứng và tử vong cho Người bệnh đột quỵ xuất huyết não. Di chứng và tử vong trong chảy máu não thất thường là hậu quả của biến chứng giãn não thất (giãn não thất thể tắc nghẽn và giãn não thất thể lưu thông). Mức độ nặng của biến chứng giãn não thất tương quan với thể tích máu trong não thất và thời gian dịch não tủy tiếp xúc với máu đông trong não thất. 

- Tiêu sợi huyết não thất là kỹ thuật sử dụng thuốc tiêu sợi huyết (rt- PA) bơm vào não thất qua dẫn lưu não thất để làm tiêu nhanh máu đông trong não thất (đặc biệt là não thất 3 và não thất 4), tạo thuận làm thông sớm hệ thống não thất phía dưới và từ đó tránh được biến chứng giãn não thất

Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất được chỉ định cho trường hợp có đầy đủ các tiêu chuẩn sau:

1. Rối loạn ý thức đột ngột

2. Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất

- Thể tích khối máu tụ nhu mô não ≤ 30 mm3 (thể tích khối máu tụ tính theo công thức ABC/2)

- Chảy máu não thất 3 và/hoặc não thất 4

3. Giãn não thất cấp thể tắc nghẽn và đã được dẫn lưu não thất ra ngoài

4. Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất không tiến triển thêm, không có chảy máu mới (chảy máu xung quanh chân dẫn lưu não thất) sau 6 giờ dẫn lưu não thất ra ngoài

5. Huyết áp tâm thu< 200 mmHg trong ít nhất 6 giờ trước khi thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất

Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất chống chỉ định cho một trong các trường hợp sau:

1. Túi phình động mạch não vỡ, dị dạng thông động tĩnh mạch não vỡ hoặc u não

2. Dị dạng mạch ở đám rối mạch mạc hoặc hội chứng Moyamaoya

3. Rối loạn đông máu (số lượng tiểu cầu < 100.000; INR > 1, 4)

4. Phụ nữ có thai

5. Xuất huyết não vùng dưới lều (xuất huyết thân não hoặc liệt dây thần kinh số 3)

6. Xuất huyết dưới nhện

6. Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển thêm

7. Xuất huyết nội tạng

8. Xuất huyết dưới da

9. Người bệnh và/hoặc gia đình Người bệnh không đồng ý thực hiện kỹ thuật

1. Người làm thủ thuật

Bác sĩ: 01 bác sĩ được đào tạo thành thạo về kỹ thuật dẫn lưu não thất và sử dụng thuốc tiêu sợi huyết và 02 điều dưỡng được đào tạo về phụ giúp bác sĩ dẫn lưu não thất và dùng thuốc tiêu sợi huyết. 

2. Dụng cụ

- Thuốc tiêu sợi huyết rt- PA hay Alteplase (biệt dược là Actilyse ® của công ty Boehringer Ingelheim, có đủ tiêu chuẩn và giấy phép sử dụng của Bộ Y Tế, đóng ống 50 mg alteplase và ống 50 ml nước cất pha thuốc)

- Thuốc sát khuẩn tại chỗ, thường dùng Povidone iod 10% (Betadin)

- Dung dịch nước muối sinh lý (NaCl 0,9%) đóng chai vô khuẩn

- Ống tiêm loại 5 ml và 10 ml vô khuẩn, kim lấy thuốc vô khuẩn

- Băng gạc vô khuẩn, găng tay vô khuẩn, xăng vô khuẩn và áo choàng vô khuẩn

- Máy theo dõi (monitor)

- Máy theo dõi áp lực nội sọ

3. Người bệnh

- Kiểm tra các chức năng sống (mạch, huyết áp…), áp lực nội sọ

- Thăm khám đánh giá tình trạng ý thức, các tổn thương thần kinh như dấu hiệu liệt, kích thước và phản xạ đồng tử…

- Tình trạng dẫn lưu não thất, dịch não tủy (số lượng, tính chất dịch não tủy…)

- Kiểm tra lại các phim CT sọ não, MSCT mạch não… để đánh giá lại tình trạng xuất huyết não, chảy máu não thất, nguyên nhân gây xuất huyết não…

- Người bệnh và/hoặc người nhà phải ghi bản cam kết làm kỹ thuật

4. Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi thủ thuật. 

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và cam kết đồng ý thực hiện thủ thuật. 

2. Kiểm tra lại người bệnh: Kiểm tra lại các chức năng sống của Người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Dẫn lưu não thất

- Dẫn lưu não thất được chỉ định để theo dõi, kiểm soát áp lực nội sọ và điều trị giãn não thất cấp

- Dẫn lưu não thất được đặt vào sừng trán của não thất bên có máu chảy ít nhất (vị trí dẫn lưu não thất được kiểm tra lại bằng CT sọ não)

3.2. Điều trị hồi sức

- Bảo vệ đường hô hấp bằng đặt ống nội khí quản, thông khí nhân tạo nếu hôn mê sâu (GCS < 8). An thần và giảm đau phù hợp bằng midazolam và/hoặc fentanyl

- Áp lực nội sọ được theo dõi liên tục và điều trị nếu áp lực nội sọ tăng ≥ 20 mmHg trong 5 phút

- Huyết áp được theo dõi thường xuyên, tốt nhất là theo dõi liên tục bằng ống thông động mạch và điều trị nếu huyết áp trung bình ≥ 120 mmHg (nicardipine) hoặc < 90 mmHg (noradrenalin)

- Rút ống nội khí quản khi GCS > 8 và các phản xạ thân não thỏa đáng

- Các trường hợp thông khí nhân tạo kéo dài và khó cai thở máy, tiến hành mở khí quản sau 5 ngày đặt ống nội khí quản

- Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện hang ngày để theo dõi chức năng gan, thận và điện giải

3.3. Kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất

Các thao tác thực hiện kỹ thuật tiêu sợi huyết não thất phải đảm bảo tuyệt đối vô khuẩn và được tiến hành theo các bước sau (xem thêm sơ đồ)

Bơm thuốc tiêu sợi huyết (rt- PA) vào não thất

- Mặc áo choàng vô khuẩn, đi gang tay vô khuẩn, sát khuẩn tại chỗ bơm thuốc (chạc 3 trên dẫn lưu não thất) bằng Povidine iod 10%, trải xăng vô khuẩn

- Dùng bơm tiêm vô khuẩn hút ra 6 ml dịch não tủy qua dẫn lưu não thất

- Bơm 1 mg rt- PA trong bơm tiêm vô khuẩn vào não thất qua dẫn lưu não thất

- Dùng bơm tiêm vô khuẩn bơm 5 ml nước muối sinh lý vào não thất qua dẫn lưu não thất

Đóng hệ thống dẫn lưu não thất trong 2 giờ, trong thời gian này, áp lực nội sọ được theo dõi liên tục

- Nếu áp lực nội sọ tăng trên 20 mmHg trong hơn 5 phút mà không có kích thích nào tới Người bệnh thì điều trị tăng áp lực nội sọ bằng truyền manitol tĩnh mạch, tăng thông khí (nếu Người bệnh được thông khí nhân tạo)

- Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau các điều trị trên thì mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài

- Nếu áp lực nội sọ vẫn tăng sau khi mở hệ thống dẫn lưu não thất thì tiến hành chụp CT sọ não cấp cứu để loại trừ biến chứng chảy máu 

Sau 2 giờ đóng hệ thống dẫn lưu não thất, mở hệ thống dẫn lưu não thất để dẫn lưu dịch não tủy ra ngoài

Phim CT sọ não được chụp lại sau 24 giờ, 48 giờ và 72 giờ

Thuốc tiêu sợi huyết (rt- PA) được bơm vào não thất mỗi 8 giờ cho tới khi máu trong não thất ba và não thất bốn tiêu hết với tổng liều tối đa ≤ 9 mg

1. Xuất huyết não và/hoặc chảy máu não thất mới

- Khối máu tụ nhu mô não và/hoặc chảy máu não thất tiến triển (tái phát)

- Chảy máu não xung quanh chân dẫn lưu não thất

2. Nhiễm trùng thần kinh trung ương

- Viêm não thất, viêm màng não

- Áp xe não dưới màng nhện

1. Broderick J, Connolly S, Feldmann E, et al.: Guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage in adults: 2007 update: a guideline from the American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council, High Blood Pressure Research Council, and the Quality of Care and Outcomes in Research Interdisciplinary Working Group. Circulation 2007, 116(16): e391-e413. These guidelines for managing ICH form the standard of care for both ICH and IVH. 

2. Morgan T, Awad I, Keyl P, et al.: Preliminary report of the clot lysis evaluating accelerated resolution of intraventricular hemorrhage (CLEAR-IVH) clinical trial. Acta Neurochir Suppl 2008, 105: 217-220. This article presents preliminary data from the CLEAR-IVH trial. 

3. Naff NJ, Hanley DF, Keyl PM, et al.: Intraventricular thrombolysis speeds blood clot resolution: results of a pilot, prospective, randomized, double-blind, controlled trial. Neurosurgery 2004, 54 (3): 577-583; discussion 583 - 574