Những Người bệnh thở máy thường bị kích thích, lo lắng, mất ngủ, hoảng loạn, đau đớn và khó chịu (do ống nội khí quản, thở máy áp lực dương liên tục, tư thế nằm, rối loạn thăng bằng kiềm toan...), ngoài ra còn do đặc thù tại khoa hồi sức cấp cứu với các trang thiết bị máy hoạt động liên tục, các thủ thuật xâm lấn, ánh sáng và tiếng ồn là các yếu tố góp phần không nhỏ ảnh hưởng tới Người bệnh. Từ đó dẫn đến các hậu quả không có lợi cho Người bệnh như thở chống máy ảnh hưởng đến quá trình trao đổi khí, chấn thương do thở máy, xuất huyết tiêu hóa do stress, mệt mỏi, ảnh hưởng không tốt tới kết quả điều trị và làm kéo dài thời gian nằm viện. Sử dụng thuốc an thần là cần thiết đối với Người bệnh thở máy nhằm giúp cho Người bệnh đáp ứng tốt hơn với điều trị và làm giảm các biến chứng do thông khí nhân tạo gây ra. Các thuốc an thần giãn cơ được sử dụng bao gồm: nhóm benzodiazepine, các thuốc họ morphin, gây mê: propofol, giãn cơ: tracrium. 

Các Người bệnh được thông khí nhân tạo xâm nhập tại khoa Hồi sức cấp cứu và chống độc. 

- Tiền sử dị ứng thuốc an thần giãn cơ. 

- Phụ nữ có thai và cho con bú

- Người bệnh tụt huyết áp. 

1. Người thực hiện

01 bác sỹ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu

01 điều dưỡng chuyên ngành Hồi sức cấp cứu

2. Người bệnh

2.1. Vật tư tiêu hao

1.                     Bơm tiêm 50 ml                                                Cái

2.                     Dây nối bơm tiêm điện                                     Cái

3.                     Cọc truyền                                                       cái

4.                     Ba chạc                                                           Cái

5.                     Panh vô khuẩn                                                 Cái

6.                     Găng sạch                                                       Đôi

7.                     Khay quả đậu                                                   Cái

8.                     Khay chữ nhật                                                  Cái

9.                     Kéo                                                                 cái

10.                    Ống cắm panh                                                 Cái

11.                    Bông                                                               Kg

12.                    Cồn 90 độ                                                        Ml

13.                    Anios Gel sát khuẩn tay nhanh                           Ml

14.                    Xà phòng rửa tay Savondoux                            Ml

15.                    Mũ                                                                   Cái

16.                    Khẩu trang                                                       Cái

17.                    Bảng điểm Ramsay                                          Cái

18.                    Bảng điểm đau FACE                                       Cái

19.                    Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)                          Cái

20.                    Cáp điện tim                                                    Cái

21.                    Cáp đo SpO2                                                   Cái

22.                    Bộ đo huyết áp                                                Cái

23.                    Midazolam 5mg/ml                                           Ống

24.                    Fentanyl 0,5mg/10 ml                                       Ống

25.                    Propofol, ống 20 ml (200 mg),                           Ống

26.                    Tracrium 10 mg/ml ống 2.5 ml                            Ống

2.2. Dụng cụ cấp cứu

1                      Hộp chống sốc                                                 Cái

2                      Bộ cấp cứu hô hấp, tuần hoàn                           Bộ

2.3. Các chi phí khác

1.                     Máy theo dõi (khấu hao 5 năm)                          Cái

2.                     Bơm tiêm điện                                                  cái

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh. 

- Cân nặng của Người bệnh. 

- Đo huyết áp, mạch, kiểm tra đường thở của Người bệnh

- Tư thế Người bệnh: theo protocol thở máy

- Nơi thực hiện: khoa Hồi sức cấp cứu và Chống độc

4. Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật, phiếu ghi chép theo dõi Người bệnh. 

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật

2. Kiểm tra lại Người bệnh: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không

3. Thực hiện kỹ thuật

- Khám kỹ để loại bỏ tất cả nguyên nhân gây kích thích: tắc đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thông số máy thở chưa hợp lý, tràn khí màng phổi... 

- Người bệnh có thể được sử dụng Propofol hoặc midazolam+ Fentanyl. Nếu như không đạt được mục đích an thần giãn cơ, phối hợp với thuốc giãn cơ:

3.1. Nếu sử dụng propofol

- Liều khởi đầu = 5mg/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ)

- Sau mỗi 5 phút đánh giá mức độ an thần theo thang điểm Ramsay

- Điều chỉnh tăng hoặc giảm liều, mỗi lần điều chỉnh = 5mg/kg/phút (0,3 mg/kg/giờ)

- Đánh giá tại thời điểm Ramsay = 3:

+ Người bệnh thở theo máy: duy trì liều thuốc

+ Người bệnh thở chống máy: tăng liều thuốc theo phác đồ, tối đa 80mg/kg/phút

Nếu Người bệnh vẫn thở chống máy khi dùng propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm các thuốc an thần khác hoặc thuốc giãn cơ. 

3.2. Nếu sử dụng midazolam và fentanyl

- Khám kỹ để loại bỏ tất cả nguyên nhân gây kích thích: đờm, bí tiểu, táo bón, cài đặt thông số máy thở không hợp lý, tràn khí màng phổi... 

Bước 1:

- Xác định nguyên nhân gây đau và đánh giá mức độ đau theo bảng FACES (6 mức độ)

- Fentanyl: khởi đầu 50mg tĩnh mạch, có thể nhắc lại mỗi 5 phút cho đến khi hết đau. Sau đó chuyển liều duy trì bắt đầu bằng 25mg/h.

Bước 2: Dùng midazolam:

- Đánh giá mức độ kích thích vật vã theo bảng điểm Ramsay. 

+ Ramsay 1: liều khởi đầu 5 mg tĩnh mạch. 

+ Ramsay 2: liều khởi đầu 2,5 mg tĩnh mạch. 

- Nhắc lại nếu cần để đạt Ramsay 3 - 4 (tổng liều khởi đầu không quá 20 mg) sau đó chuyển liều duy trì bắt đầu bằng 1mg/h. 

Bước 3: Theo dõi điều chỉnh liều midazolam và fentanyl

- Nếu Ramsay ³ 5 (5, 6) giảm 50% liều midazolam truyền hoặc tạm dừng. 

- Nếu Ramsay ≤ 2

+ Đánh giá lại nếu còn đau thì tiêm lại liều fentanyl ban đầu và tăng tốc độ truyền lên 50%. Sau đó có thể tăng midazolam gấp đôi liều truyền ban đầu. 

+ Nếu Người bệnh không còn đau thì tiêm lại liều midazolam ban đầu và tăng 50% liều truyền.

Bước 4: Theo dõi giảm và cắt midazolam, fentanyl trước khi bỏ máy thở. 

3.3. Thuốc giãn cơ

Nếu Người bệnh vẫn thở chống máy khi đã được dùng midazolam + fentanyl hoặc propofol đến liều tối đa, phải phối hợp thêm thuốc giãn cơ tracrium. 

Liều khởi đầu của tracrium: tiêm tĩnh mạch 0.3- 0,6 mg/kg. 

Liều duy trì 0,3 mg/kg/giờ. Có thể tăng đến 0,6 mg/kg/giờ. 

VI. THEO DÕI

1. Theo dõi các chỉ số sinh tồn trong khi sử dụng thuốc an thần, giãn cơ. 

2. Theo dõi diễn biến và điểm Ramsay. 

3. Theo dõi tai biến và biến chứng khi sử dụng thuốc an thần giãn cơ

VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN. 

1. Sốc phản vệ: xử trí theo phác đồ sốc phản vệ của Bộ y tế

2. Tụt huyết áp: tạm ngừng thuốc an thần, truyền dịch, dùng thuốc vận mạch. 

3. Co thắt phế quản: ngừng thuốc, dùng thuốc giãn phế quản

4. Suy gan, suy thận: cần theo dõi chức năng gan, thận hàng ngày. 

5. Bí tiểu tiện: dự phòng tất cả Người bệnh thở máy được dùng an thần giãn cơ, cần được đặt ống thông tiểu. 

1. Vũ Đức Định. (2004), “Đánh giá tác dụng an thần của midazolam phối hợp với fentanyl trong thông khí nhân tạo xâm nhập ở các Người bệnh nội khoa”. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Hà Nội. 

2. Phan Lạc Tiến. (2007). “Đánh giá tác dụng của propofol trong thông khí nhân tạo. “ Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y hà nội. 

3. Kress JP, O’ Connor MF, Pohlman AS, et al. (1996), “Sedation of critically ill patients during mechanical ventilation: a comparison of propofol and midazolam”. Am J Respir Crit Care Med.153: 1012-1018.