- Kỹ thuật lọc máu hấp phụ phân tử liên tục tái tuần hoàn (Molecular Absorbents Recirculating Systems - MARS) hay còn gọi là Gan nhân tạo là một hệ thống kết hợp cả 2 nguyên lý: lọc và hấp phụ, dùng để thay thế chức năng khử độc của gan nhằm lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất độc gắn kết với protein, qua đó làm giảm nồng độ của nhiều chất trong huyết tương hạn chế và giảm bớt nguy cơ các biến chứng của suy gan cấp, trong khi đó kết hợp tìm và sửa chữa nguyên nhân chờ đợi cho tế bào gan hồi phục. 

- Mục đích thực hiện kỹ thuật gan nhân tạo: Loại bỏ các chất độc sản sinh trong quá trình chuyển hóa nâng đỡ gan trong lúc chờ đợi phục hồi hoặc chờ đợi ghép gan. 

- Suy gan cấp: do viêm gan virut (Viêm gan virut A, viêm gan virut, viêm gan virut C), nhiễm độc, nguyên nhân mạch máu (hội chứng Budd Chiari), viêm gan do tự miễn, viêm gan trong thai kỳ (Hội chứng HELLP, gan thoái hóa mỡ cấp..)…. Có các biểu triệu chưng sau:

+ Bệnh não gan trên độ II

+ Tăng áp lực nội sọ

+ Hội chứng gan thận

+ Tắc mật trong gan tiến triển

+ Viêm phúc mạc do vi khuẩn, nhiễm khuẩn huyết

- Đợt cấp của suy gan mạn: trên nền bệnh gan mạn tính có các biểu hiện sau

+ Bilirubin huyết thanh > 15mg/dl (250µmol/l)

+ Hội chứng gan thận

+ Bệnh não gan trên độ II

- Không nâng được huyết áp trung bình > 55mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch

- Chảy máu tiến triển

- Rối loạn đông máu nặng, đông máu rải rác trong lòng mạch

- Bệnh não gan độ 4

1. Người thực hiện

- Hai bác sỹ trong đó 1 bác sĩ chính của khoa hồi sức tích cực đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo.

- Kíp 3 điều dưỡng đã được đào tạo về lọc gan nhân tạo

2. Người bệnh

2.1. Vật tư tiêu hao

Heparin 25 000 UI (5 ml) x 02 lọ                          Bộ kit gan nhân tạo x 01 bộ

Natri cloride 0,9% 1000 ml x 10 chai                   Bộ kít lọc lọc máu liên tục x 01 bộ

Albumin human 20% x 600 ml                            Catheter 02 nòng cỡ 12 F

Fentanyl 0,1 mg x 02 ống                                  Bơm tiêm 5 ml x 10 cái

Midazolam 5mg x 02 ống                                   Bơm tiêm 10 ml x 05 cái

Lidocain 2% x 02 ống                                        Bơm tiêm 20 ml x 10 cái

Găng vô trùng x 05 đôi                                      Bơm tiêm 50 ml x 02 cái

Găng khám x 10 đôi                                          Dây truyền x 02 cái

Kim lấy thuốc x 05 cái                                       Gạc N2 x 05 gói

Bơm tiêm 1 ml x 03 cái                                      Băng dính bản rộng 50 cm

                                                                        Băng chun cố định, cầm máu

                                                                        Iodine 10% x 01 lọ

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bóng bóp ambu

- Bộ đặt nội khí quản

- Hộp chống sốc phản vệ (theo danh mục của bộ y tế)

2.3. Các chi phí khác

Mũ phẫu thuật                                       Khay quả đậu inox nhỡ

Khẩu trang phẫu thuật                            Ống cắm kìm inox

Kìm có mấu, không mấu                        Khử trùng máy gan nhân tạo

Kéo thẳng nhọn                                     Săng lỗ vô trùng

Hộp bông cồn                                       Áo mổ

Bát kền to                                             Dung dịch Anois rửa tay nhanh

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh nếu Người bệnh còn tỉnh. 

- Giải thích cho gia đình nếu Người bệnh hôn mê. 

- Tư thế nằm đầu cao 30 độ

- Khám lâm sàng và làm toàn bộ các xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, đông máu, NH3, độc chất nếu nghi ngờ viêm gan do ngộ độc

4. Hồ sơ bệnh án

Hồ sơ bệnh án của Người bệnh đang điều trị nội trú tại khoa (kèm theo phiếu cam kết thực hiện gan nhân tạo và phiếu chỉ định kỹ thuật gan nhân tạo)

5. Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ)

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật

2. Kiểm tra lại người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không. 

3. Kiểm tra Quy trình dùng thuốc chống đông (phân loại nguy cơ và dùng thuốc chống đông theo phác đồ)

4. Thực hiện kỹ thuật

4.1. Bước 1: Chuẩn bị hệ thống gan nhân tạo. 

- Lắp quả lọc MARS và bộ kit MARS được lắp vào máy MARS, 

- Lắp quả lọc Dialysis được lắp vào máy lọc máu liên tục (CRRT) hoặc máy thận nhân tạo (IDH) tương thích. 

- Priming bằng dịch natriclorua 0,9% được chống đông bằng Heparin 2000 UI. 

- Nạp Albumine 20% 600 ml vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể vòng tuần hoàn MARS

- Thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể kết nối máy MARS với máy CRRT

4.2. Bước 2: Kết nối tuần hoàn ngoài cơ thể với catheter và cài đặt các thông số

- Kết nối vòng tuần hoàn của máy gan nhân tạo với Người bệnh thông qua catheter tĩnh mạch 02 nòng

- Cài đặt thông số máy:

+ Tốc độ dòng máu 120 - 200 ml/phút. 

+ Tốc độ dòng albumine 120 - 200 ml/phút. 

+ Lưu lượng dịch thẩm tách: 300-500 ml/giờ (nếu không suy thận creatinine < 120), nếu suy thận (creatinine > 120) tốc độ dịch thẩm tách 1000 - 2000 ml/giờ. 

+ Bấm nút “Start” bơm máu cho máy chạy. 

- Cài đặt bơm chống đông heparin

+ ATTP > 60 hoặc tiểu cầu < 60.000/ml không dùng heparine. 

+ ATTP từ 40 - 60 và tiểu cầu > 60.000/ml dùng heparine 5UI/kg/giờ

+ ATPP < 40 và tiểu cầu > 120.000/ml heparin 10UI/kg/giờ

+ Đánh giá lại ATTP mỗi 8giờ điều chỉnh heparin duy trì ATTP 50 -70 giây. 

4.3. Bước 3: Kết thúc lọc

-Giảm tốc độ dòng máu

-Bấm Stop bơm máu chuyển đầu ra của catheter sang dịch và kẹp lại

-Dồn máu từ tuần hoàn ngoài cơ thể về Người bệnh

-Khi máu trở về hết ngừng bơm và kẹp nốt đầu catheter còn lại

-Bơm chống đông vào catheter và bọc catheter nếu lưu catheter

5. Thời gian lọc máu:

-Thời gian điều trị từ 8giờ- 24 giờ. 

-Ba lần đầu trong 3 ngày liên tiếp. 

-Từ ngày thứ tư chỉ tiến hành gan nhân tạo khi mức bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dl/24 giờ hoặc vượt quá ngưỡng 15mg/dl trở lại. 

-Nếu mức bilirubin gia tăng trở lại quá 3mg/dl trong 48h thì phải làm lại gan nhân tạo. 

1. Tắc màng

- Nguyên nhân thường do dùng chống đông không đủ liều cần phải theo dõi và điều chỉnh liều heparin theo ATTP và tiểu cầu

- Biểu hiện sớm là áp lực xuyên màng lớn khi áp lực xuyên màng > 60mmHg là tắc màng

- Xử trí: Ngừng lọc và thay quả lọc khác

2. Vỡ màng

- Có thể do quả lọc bị sang chấn hỏng, hoặc do tăng áp lực xuyên màng cao mà không được xử trí

- Biểu hiện áp lực xuyên màng rất thấp, có máu chảy vào khoang dịch, máy báo động áp lực xuyên màng thấp

- Xử trí: Ngừng lọc máu, thay màng lọc khác

3. Tụt hyết áp

- Phải khẩn trương bù dịch, và dùng thuốc vận mạch nếu bù đủ dịch mà huyết áp vẫn thấp

- Phối hợp thuốc vận mạch để duy trì huyết áp nếu cần

- Ngừng cuộc lọc nếu thất bại trong việc nâng huyết áp (HA trung bình < 40mmHg trong 10 phút sau khi dùng thuốc vận mạch)

4. Chảy máu

- Chảy máu tại chỗ đặt catheter: băng ép đồng thời xét nghiệm lại số lượng tiểu cầu, ATTP, INR, liều lượng heparine dang dùng. 

- Chảy máu ở nhiều vị trí khác: thường là do rối loạn đông máu phải xét nghiệm lại các yếu tố đông máu và tiểu cầu. Tiến hành bù các yếu tố đông máu hoặc tiểu cầu tùy tình trạng cụ thể

- Ngừng kỹ thuật gan nhân tạo trong trường hợp rối loạn đông máu nặng không kiểm soát được

5. Nhiễm trùng

- Có thể là sưng nề tại chỗ hoặc gây nhiễm khuẩn huyết qua catheter

- Xử trí: Ngừng cuộc lọc, rút catheter cấy đầu catheter, chuyển vị trí lọc sang chỗ khác. Cho kháng sinh điều trị như nhiễm khuẩn bệnh viện do đường vào catheter. 

1. Nguyễn Gia Bình và CS (2013), “Nghiên cứu ứng dụng một số kỹ thuật lọc máu hiện đại trong cấp cứu, điều trị một số bệnh”, Đề tài khoa học cấp Nhà nước. 

2. Trần Duy Anh, Đỗ Quốc Huy (2010), Hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn - MARS trong điều trị hội chứng suy gan cấp (Molecular Adsorbents Recirculating System-MARS). Tạp chí khoa học Y Dược lâm sàng 108. 

3. Trần Duy Anh, Lê Thị Việt Hoa và Cs (2011) “Hiệu quả của hệ thống hấp phụ phân tử tái tuần hoàn -MARS trong điều trị suy gan cấp”, Tạp chí Y dược lâm sàng 108, 6: 174-181

4. Klammt S, Stange J, Mitzner S R. Extracorporeal liver support by recirculating albumin dialysis: analysing the effect of the first clinically used generation of the MARSystem. Liver 2002: 22(suppl.2): 30-34. 

5. Stainer C et al. Experiences with MARS liver support therapy in liver failure: analysis of 176 patients of the International MARS Registry. Liver 2002: 22 (supple.2): 20-25.