Chảy máu đường tiêu hóa là một cấp cứu thường gặp nhất, trong đó 90% là chảy máu đường tiêu hóa trên, 9% là chảy máu đại tràng và khoảng 1% chảy máu giữa góc Treitz và góc hồi manh tràng. Nội soi dạ dày - tá tràng cầm máu có vai trò quan trọng trong việc phát hiện, điều trị và giảm tỉ lệ phải can thiệp phẫu thuật cũng như tỉ lệ tử vong. 

Thủ thuật nội soi dạ dày - tá tràng cấp cứu được tiến hành tại giường với sự trợ giúp của nhiều Người thực hiện. 

Nội soi dạ dày cấp cứu được chỉ định khi

- Chảy máu đường tiêu hóa: nôn ra máu, đi ngoài ra máu. 

+ Chảy máu đường tiêu hóa nặng hoặc liên tục

+ Chảy máu đường tiêu hóa tái phát

+ Chảy máu tiêu hóa ở Người bệnh nằm viện vì bệnh lí khác

+ Bệnh lí phối hợp khác nặng (giảm khả năng dung nạp với chảy máu tái phát)

+ Nghi ngờ chảy máu do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. 

- Chảy máu qua trực tràng nặng mà không tìm được nguyên nhân tại đại - trực tràng. 

- Người bệnh có suy tuần hoàn cấp nghi do xuất huyết tiêu hóa. 

- Người bệnh từ chối điều trị soi dạ dày hoặc Người bệnh không hợp tác. 

- Nghi ngờ thủng đường tiêu hóa trên

- Người bệnh đang có tình trạng sốc mà chưa được hồi sức. 

- Rối loạn đông máu nặng: tiểu cầu dưới 50000/mm3, INR > 3, APTTs > 50s. Người bệnh cần được truyền khối tiểu cầu và huyết tương tươi đông lạnh trước khi tiến hành thủ thuật. 

- Người bệnh không tự bảo vệ được đường thở có nguy cơ sặc phổi. 

- Người bệnh mắc bệnh mạn tính hoặc ung thư giai đoạn cuối. 

IV. CHUẨN BỊ

1. Người thực hiện

01 bác sĩ đã được đào tạo về kỹ thuật nội soi và các kỹ thuật cầm máu

03 điều dưỡng đã được đào tạo: 01 điều dưỡng chuẩn bị bộ dụng cụ nội soi, 

01 điều dưỡng chuẩn bị các dụng cụ để can thiệp, 01 điều dưỡng chuẩn bị tư thế Người bệnh. 

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

- Nước cất sạch 1000 ml

- Natriclorua 0,9% 1000 ml

- 01 bơm tiêm 50 ml để bơm rửa

- Các dụng cụ để cầm máu

+ Bộ vòng cao su

+ Thuốc tiêm xơ: lipiodol và histoacryl, …

+ Adrenalin hòa loãng tỉ lệ 1/10000

+ Kẹp clip

+ Máy đốt điện và máy cầm máu bằng Argon

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bộ bóng, mặt nạ để cấp cứu suy hô hấp. 

- Bộ đặt ống nội khí quản. 

- Các dịch truyền natriclorua 0,9%, dung dịch cao phân tử và các chế phẩm máu cũng sẵn sàng khi cần có thể lĩnh về truyền ngay. 

2.3. Các chi phí khác

- 01 ống nội soi can thiệp: Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng (đường kính 10F ~ 3, 7mm), đường hút có thể hút được máu hoặc cục máu đông. 

- 01 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi

- 01 hệ thống bình hút kín

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh

- Tư thế Người bệnh: nằm nghiêng trái

- Người bệnh::

+ Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh trước khi soi dạ dày. 

+ Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với FiO2 100%, PEEP 0 cm H2O (khi Người bệnh không cần mức hỗ trợ đặc biệt). Trong một số trường hợp phải làm giảm áp lực bóng chèn cố định của ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng. 

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho Người bệnh. 

+ Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%

+ Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày

+ Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của Người bệnh kí giấy cam kết thủ thuật. 

- Chuẩn bị phiếu ghi chép thủ thuật

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý thử thuật. 

2. Kiểm tra lại người bệnh: Kiểm tra lại mạch, huyết áp, SPO2 xem có thể tiến hành thủ thuật. 

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng để xác định tổn thương

(Xem quy trình nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng)

3.2. Các kỹ thuật cầm máu đường tiêu hóa (xem quy trình cầm máu tiêu hóa bằng các biện pháp)

- Cầm máu đường tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc phình vị

- Cầm máu bằng thắt vòng cao su vỡ giãn tĩnh mạch thực quản hoặc phình vị

- Cầm máu bằng tiêm xơ tĩnh mạch phình vị bằng Lipiodol và Histoacryl

- Cầm máu đường tiêu hóa không do giãn vỡ tĩnh mạch

+ Tiêm Adrenalin

+ Kẹp Clip

+ Cầm máu bằng đốt điện

+ Cầm máu bằng nhiệt

1. Những biến chứng chung

Nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa. Xử trí theo từng tình huống cụ thể

2. Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp

- Biến chứng liên quan đến cầm máu do ổ loét

+ Hoại tử mô hoặc loét, nhưng không thủng, liên quan đến tiêm epinephrine. 

+ Thủng sau cầm máu bằng điện

+ Chảy máu sau cầm máu bằng điện cực

+ Sai vị trí kẹp clip dẫn đến các lần kẹp clip cầm máu sau sẽ khó khăn. 

- Biến chứng liên quan đến cầm máu do giãn vỡ tĩnh mạch

+ Loét sau khi thắt vòng cao su. 

+ Hẹp đường tiêu hóa do liệu pháp tiêm xơ

+ Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi và huyết khối tĩnh mạch cửa. 

- Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản. 

- Thủng dạ dày, không cầm được máu chảy: phẫu thuật. 

1. Berthold B., Guido S., Hartmut S., (2003), Endoscopy of the upper GI tract: A training manual, Thieme. 

2. Jacques V. D, Richard C. K. W (2004), Gastrointestinal Endoscopy, Landes Bioscience

3. Klaus F. R., Roy C., Richard H. H, Bryan F. W., (2002), Atlas of Gastrointestinal Endoscopy and Related Pathology, Blackwell Science. 

4. Norton J. G., Richard S. B., Robert B., (2009), Current diagnosis and treatment: Gastroenterol Hepatology Endoscopy, Mc Graw-Hill. 

5. Peter B. C., Christopher B. W., (2005), Practical Gastrointestinal Endoscopy: The Fundamentals 5th edition, Wiley-Blackwell.