Nội soi can thiệp tiêm cầm máu là một phương pháp can thiệp điều trị nhằm mục đích cầm chảy máu tổn thương qua nội soi ống tiêu hóa. Biện pháp này có thể áp dụng ở bất kì vị trí nào trong quá trình nội soi. Cơ chế tác dụng: dung dịch tiêm gồm nước muối sinh lý pha với adrenalin gây phồng lớp tổ chức dưới niêm mạc ép vào mạch máu đang chảy và adrenalin gây co mạch tại chỗ.

Thủ thuật nội soi dạ dày - tá tràng tại các khoa hồi sức cấp cứu được tiến hành tại giường với sự trợ giúp của nhiều Người thực hiện.

- Ổ loét niêm mạc ống tiêu hóa đang chảy máu hoặc có dấu hiệu vừa chảy máu có nguy cơ tái xuất huyết cao (Phân loại Forrest độ IA, IB, IIA, IIB). 

- Rách tâm vị chảy máu. 

- Các trường hợp sau can thiệp nội soi đường tiêu hóa có nguy cơ hoặc đang chảy máu có chỉ định tiêm cầm máu

Các chống chỉ định tương đối:

- Đang trong tình trạng sốc giảm thể tích tuần hoàn, huyết áp dưới 90/60mmHg. 

- Đang nghi ngờ nhồi máu cơ tim, hội chứng vành cấp, phình tách động mạch chủ, rối loạn nhịp tim phức tạp, tăng huyết áp chưa được kiểm soát. 

- Có dấu hiệu viêm phúc mạc và thủng ống tiêu hóa. 

- Người bệnh có thai, nếu bắt buộc phải nội soi can thiệp phải giải thích cho người nhà và Người bệnh nguy cơ cho thai. 

- Người bệnh từ chối nội soi dạ dày Điều dưỡng tràng. 

1. Người thực hiện

01 bác sĩ đã được đào tạo về kỹ thuật nội soi và các kỹ thuật cầm máu

03 điều dưỡng đã được đào tạo: 01 điều dưỡng chuẩn bị bộ dụng cụ nội soi, 01 điều dưỡng chuẩn bị các dụng cụ để can thiệp, 01 điều dưỡng chuẩn bị tư thế Người bệnh. 

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

- Kim tiêm cầm máu qua nội soi: nên sử dụng kim có đầu vát ngắn khoảng 4 -5 mm. 

- Nước cất sạch 1000 ml

- Natriclorua 0,9% 1000 ml

- 01 bơm tiêm 50 ml để bơm rửa

- 01 bơm tiêm 10 ml hoặc 20 ml để lấy thuốc tiêm cầm máu

- Thuốc tiền mê: midazolam và fentanyl trong trường hợp Người bệnh kích thích cần sử dụng thuốc tiền mê. Thuốc gây mê: propofol nếu có chỉ định gây mê trong quá trình làm thủ thuật. 

- Thuốc cầm máu: Adrenalin 1 mg, pha loãng nồng độ 1/10000

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bộ bóng, mặt nạ để cấp cứu suy hô hấp. 

- Bộ đặt ống nội khí quản. 

- Các dịch truyền natriclorua 0,9%, dung dịch cao phân tử và các chế phẩm máu cũng sẵn sàng khi cần có thể lĩnh về truyền ngay. 

2.3. Các chi phí khác

- Dàn máy nội soi - dây soi có kênh thủ thuật: Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng (đường kính 10F ~ 3, 7mm), đường hút có thể hút được máu hoặc cục máu đông. 

- 01 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi

- 01 hệ thống bình hút kín

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh

- Tư thế Người bệnh: nằm nghiêng trái

- Người bệnh::

+ Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh trước khi soi dạ dày. 

+ Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với FiO2 100%, PEEP 0 cm H2O (khi Người bệnh không cần mức hỗ trợ đặc biệt). Trong một số trường hợp phải làm giảm áp lực bóng chèn cố định của ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng. 

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho Người bệnh. 

+ Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%

+ Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày

+ Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của Người bệnh kí giấy cam kết thủ thuật. 

- Chuẩn bị phiếu ghi chép thủ thuật

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý thử thuật. 

2. Kiểm tra lại người bệnh: Kiểm tra lại mạch, huyết áp, SPO2 xem có thể tiến hành thủ thuật. 

3. Thực hiện kỹ thuật

- Soi toàn bộ dạ dày, hành tá tràng thấy thương tổn (Xem quy trình nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng). Chú ý loét mặt sau hành tá tràng và loét miệng nối chảy máu dễ có biến chứng thủng. 

- Khi thấy tổn thương đang chảy máu hoặc đã chảy máu nhưng có nguy cơ tái phát chảy máu cao hoặc các tổn thương sau can thiệp thủ thuật gây chảy máu hoặc có nguy cơ chảy máu cao thì tiến hành tiêm cầm máu. 

- Pha dung dịch natriclorua và adrenlain theo tỷ lệ adrenalin 1mg/1 ml + 9 ml natriclorua 0,9% vào bơm tiêm 10 ml. Trong trường hợp không có adrenalin có thể sử dụng natriclorua 0,9% đơn thuần, natriclorua ưu trương hoặc nước cất. 

- Khi nhìn thấy đầu kim cầm máu ở trong dạ dày thì đưa kim đến trước ổ loét xác định vị trí tiêm. Sau đó Điều dưỡng phụ mới đẩy kim ra khỏi ống thông. 

+ Nếu ổ loét nhỏ chảy máu, tiêm khoảng 2ml dung dịch cầm máu. 

+ Ổ loét lớn từ 5 - 10mm tiêm từ 0,2 - 0,5 ml/1 mũi. Tiêm từ 4- 6 mũi xung quanh điểm chảy máu cách điểm chảy máu 2mm. 

+ Chỉ tiêm ổ loét chảy máu, khi ổ loét trắng ra và không chảy nữa đó là dấu hiệu tốt. 

+ Nên tiêm mỗi lần 1 - 2ml vòng quanh rìa ổ loét. Nếu ổ loét lớn và sâu thì tiêm ở quanh vị trí gây chảy máu hoặc mạch máu nhìn thấy. Tối đa tiêm 20 ml dung dịch adrenalin và natriclorua. 

- Kiểm tra tổn thương sau tiêm cầm chảy máu. Nếu đánh giá thấy nguy cơ tái phát chảy máu cao, nên phối hợp thêm các biện pháp cầm máu khác như kẹp clip, cầm máu bằng nhiệt. 

1. Những biến chứng chung

Nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa. Xử trí theo từng tình huống cụ thể

2. Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp

- Biến chứng liên quan đến cầm máu do ổ loét

+ Hoại tử mô hoặc loét, nhưng không thủng, liên quan đến tiêm epinephrine. 

+ Thủng sau cầm máu bằng điện

+ Chảy máu sau cầm máu bằng điện cực

+ Sai vị trí kẹp clip dẫn đến các lần kẹp clip cầm máu sau sẽ khó khăn. 

+ Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi và huyết khối tĩnh mạch cửa. 

- Trào ngược vào phổi: soi hút phế quản. 

- Thủng dạ dày, không cầm được máu chảy: phẫu thuật. 

1. Berthold B., Guido S., Hartmut S., (2003), Endoscopy of the upper GI tract: A training manual, Thieme. 

2. Jacques V. D, Richard C. K. W (2004), Gastrointestinal Endoscopy, Landes Bioscience

3. Klaus F. R., Roy C., Richard H. H, Bryan F. W., (2002), Atlas of Gastrointestinal Endoscopy and Related Pathology, Blackwell Science. 

4. Norton J. G., Richard S. B., Robert B., (2009), Current diagnosis and treatment: Gastroenterol Hepatology Endoscopy, Mc Graw-Hill. 

5. Peter B. C., Christopher B. W., (2005), Practical Gastrointestinal Endoscopy: The Fundamentals 5th edition, Wiley-Blackwell.