Một kỹ thuật mới điều trị giãn tĩnh mạch thực quản (TMTQ) cho thấy có hiệu quả cao và biến chứng thấp hơn nhiều so với chích xơ: thắt giãn tĩnh mạch bằng vòng cao su. 

Biện pháp thắt đã được nghiên cứu rất nhiều và đã được xác định là điều trị hàng đầu trong cả điều trị đang xuất huyết hay dự phòng xuất huyết. 

Thủ thuật nội soi dạ dày - tá tràng cấp cứu được tiến hành tại giường với sự trợ giúp của nhiều Người thực hiện. 

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn TMTQ

- Xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch phình vị

- Đang xuất huyết ồ ạt có biến chứng sốc. 

- Rối loạn đông máu nặng: tiểu cầu < 50000/mm3, INR > 3, APTTs > 50s. 

Là chống chỉ định tương đối, cần tiến hành làm thủ thuật và truyền các chế phẩm máu: khối tiểu cầu, huyết tương tươi đông lạnh. 

- Suy gan giai đoạn cuối. 

1. Người thực hiện

01 bác sĩ đã được đào tạo về kỹ thuật nội soi và các kỹ thuật cầm máu

03 điều dưỡng đã được đào tạo: 01 điều dưỡng chuẩn bị bộ dụng cụ nội soi, 01 điều dưỡng chuẩn bị các dụng cụ để can thiệp, 01 điều dưỡng chuẩn bị tư thế Người bệnh. 

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

- Nước cất sạch 1000 ml

- Natriclorua 0,9% 1000 ml

- 01 bơm tiêm 50 ml để bơm rửa và bộc lộ điểm giãn vỡ

- Dụng cụ để cầm máu: Bộ thắt nhiều vòng của Wilson Cook (Six shooter), bao gồm:

+ Có 1 tay quay nhựa, có 2 nấc chọn để vặn 1 chiều hay hai chiều

+ 1 dây vải dùng để kéo thả vòng

+ 1 mũ chụp có gắn sẳn 6 vòng thắt

+ 1 kim đầu tù để bơm nước

+ 1 ống kéo có móc hai đầu

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bộ bóng, mặt nạ để cấp cứu suy hô hấp. 

- Bộ đặt ống nội khí quản. 

- Các dịch truyền natriclorua 0,9%, dung dịch cao phân tử và các chế phẩm máu cũng sẵn sàng khi cần có thể lĩnh về truyền ngay. 

2.3. Các chi phí khác

- 01 ống nội soi can thiệp: Ống nội soi có kênh can thiệp đủ rộng (đường kính 10F ~ 3, 7mm), đường hút có thể hút được máu hoặc cục máu đông. 

- 01 màn hình kết nối với hệ thống monitor của máy soi

- 01 hệ thống bình hút kín

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh

- Tư thế Người bệnh: nằm nghiêng trái

- Người bệnh::

+ Rửa dạ dày bằng NaCl 0,9% lạnh trước khi soi dạ dày. 

+ Cài đặt thông số máy thở phù hợp: phương thức kiểm soát thể tích hoặc áp lực, với FiO2 100%, PEEP 0 cm H2O (khi Người bệnh không cần mức hỗ trợ đặc biệt). Trong một số trường hợp phải làm giảm áp lực bóng chèn cố định của ống nội khí quản để máy nội soi qua dễ dàng. 

+ Đặt đường truyền tĩnh mạch ngoại biên cho Người bệnh. 

+ Gây tê vùng hầu họng bằng Xylocain 2%

+ Tháo răng giả, rút ống mũi dạ dày

+ Đặt ngáng miệng bảo vệ máy soi

4. Hồ sơ bệnh án

- Người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của Người bệnh kí giấy cam kết thủ thuật. 

- Chuẩn bị phiếu ghi chép thủ thuật

1. Kiểm tra hồ sơ: Kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý thử thuật. 

2. Kiểm tra lại người bệnh: Kiểm tra lại mạch, huyết áp, SPO2 xem có thể tiến hành thủ thuật. 

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Nội soi thực quản - dạ dày - tá tràng để xác định tổn thương

3.2. Người bệnh: Lắp dụng cụ (đối với Six shooter)

- Gắn phần tay quay vào kênh sinh thiết

- Đưa catheter kéo vào kênh sinh thiết xuyên qua miếng van màu trắng

- Khi catheter nhô ra khỏi đầu ống soi, máng sợi dây kéo vào móc

- Kéo catheter ngược trở ra, mang theo sợi dây

- Khi sợi dây kéo đã ra khỏi miếng van màu trắng, máng đầu trên dây vào rảnh xoay trên tay quay và quay cho đến khi dây căng. Đồng thời, ở đầu dưới dây, gắn mũ chụp với các vòng cao su chặt vào đầu ống soi. 

- Giữ tay quay ở vị trí chỉ quay 1 chiều. 

3.3. Các bước tiến hành thắt điểm vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

- Bước đầu tiên: Tìm điểm thắt vỡ giãn tĩnh mạch thực quản

+ Quan sát để đếm số cột và tìm vị trí thắt phù hợp. 

+ Không thắt quá thấp, ngay ở tâm vị vì dễ gây tuột vòng, dễ gây hẹp về sau. Và cũng không thắt quá cao vì sẽ làm xuất hiện những chỗ giãn khu trú rất khó kiểm soát sau này. 

+ Tránh thắt ở chỗ có sẹo xơ, có mô loét vì sẽ không hút hiệu quả. Tránh các chỗ giãn quá nhỏ vì sẽ chỉ thắt được niêm mạc lành chung quanh. 

+ Khi quyết định thắt nhiều chỗ, nên tiến hành lần lượt theo chiều kim đồng hồ và từ thấp lên cao. 

- Tiến hành thắt:

+ Sau khi chọn chỗ thắt, điều khiển máy soi sao cho chỗ định thắt nằm ở vị trí 12h. Nâng cần Up để đưa ống soi gần thẳng góc với búi giãn. Bấm nút hút, búi giãn sẽ lọt vào mũ chụp. 

+ Khi búi giãn vào rất lớn, sẽ không còn quan sát được rõ mà chỉ thấy một màu đỏ mờ, bắt đầu vặn tay quay để thả vòng thắt. 

+ Thắt nút kế tiếp: Sau khi thắt 1 cột, có thể thắt cột kế tiếp bằng 2 cách:

+ Hoặc xoay máy để đưa cột kế tiếp vào vị trí 12 giờ và thắt như trước

+ Hoặc giữ nguyên vị trí máy nhưng không dùng UP mà dùng các hướng khác

1. Những biến chứng chung

Nhiễm trùng, thủng đường tiêu hóa, chảy máu đường tiêu hóa, trào ngược dịch máu vào phổi. Xử trí theo từng tình huống cụ thể

2. Những biến chứng liên quan đến thủ thuật can thiệp: Biến chứng liên quan đến cầm máu do giãn vỡ tĩnh mạch

- Loét sau khi thắt vòng cao su. 

- Hẹp đường tiêu hóa do liệu pháp tiêm xơ

- Những biến chứng khác: thủng, viêm trung thất, tràn dịch màng phổi và huyết khối tĩnh mạch cửa. 

- Không cầm được máu chảy: đặt sonde Blakemore để cầm máu, dùng thuốc giảm áp lực tĩnh mạch cửa (terlipressin)

1. Berthold B., Guido S., Hartmut S., (2003), Endoscopy of the upper GI tract: A training manual, Thieme. 

2. Jacques V. D, Richard C. K. W (2004), Gastrointestinal Endoscopy, Landes Bioscience

3. Klaus F. R., Roy C., Richard H. H, Bryan F. W., (2002), Atlas of Gastrointestinal Endoscopy and Related Pathology, Blackwell Science.

4. Norton J. G., Richard S. B., Robert B., (2009), Current diagnosis and treatment: Gastroenterol Hepatology Endoscopy, Mc Graw-Hill. 

5. Peter B. C., Christopher B. W., (2005), Practical Gastrointestinal Endoscopy: The Fundamentals 5th edition, Wiley-Blackwell.