Viêm tụy cấp(VTC) do tăng triglyceride (TG), việc điều trị làm giảm TG là biện pháp loại bỏ nguyên nhân và mang lại hiệu quả cao với mục tiêu là giảm TG < 500 mg/dl (5, 7 mmol/l), đối với Người bệnh tăng TG type I giảm TG < 200 mg/dl (2, 26 mmol/l) để phòng ngừa VTC tái phát 

Có nhiều phương pháp để loại bỏ TG: lọc kép (double filter), lọc hấp phụ (immunoadsorption plasmapheresis), tách bỏ huyết tương (plasmapheresis) thay huyết tương (plasma exchange). Trong các phương pháp trên thay huyết tương là phương pháp loại bỏ TG nhanh nhất và giá cả hợp lý nhất ở điều kiện kinh tế hiện tại. 

1. Chẩn đoán VTC: Theo khuyến cáo của hội nghị Tiêu hóa Thế giới năm 2006

Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai triệu chứng cận lâm sàng

- Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình. 

- Amylase máu tăng cao > 3 lần so với giá trị bình thường. 

- Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp. 

2. Xét nghiệm TG ≥ 11, 3 mmol/l (1000 mg/dl)-TG được xét nghiệm 1 lần khi vào viện và xét nghiệm lại sau ăn 12giờ

3. VTC được chẩn đoán loại trừ do các nguyên nhân khác: sỏi mật, giun chui ống mật, do chấn thương... . 

Thận trọng trong một số trường hợp sau:

- Người bệnh đang hạ huyết áp: phải nâng huyết áp về giá trị bình thường của người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật

- Người bệnh đang có rối loạn đông máu: cần chú ý trong quá trình đặt catheter tĩnh mạch để PEX. 

1. Người thực hiện: 1 bác sĩ và 2 điều dưỡng đã được đào tạo về thực hành PEX. 

- Bác sĩ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, mặc áo và đi găng vô khuẩn

- Điều dưỡng: đội mũ, đeo khẩu trang, phụ giúp bác sĩ làm thủ thuật

2. Phương tiện

- Máy lọc máu có chức năng thay huyết tương của các hãng như: B/Braun, Gambro, Asahi kasei... 

- Dịch thay thế: huyết tương tươi đông lạnh hoặc dung dịch albumin 5% được tính theo công thức

Vplasma = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

Hoặc ước tính 40   ml/kg/lần. 

3. Phương tiện, dụng cụ

3.1. Vật tư tiêu hao

- Dịch thay thế:

+ Huyết tương tươi đông lạnh

+ Hoặc albumin 5%

+ Hoặc albumin 5% kết hợp với 500 ml dịch cao phân tử

- Thể tích dịch thay thế cho 1 đơn vị thể tích PEX được tính theo công thức

Vdịch thay thế = (1-Ht)x(0,065 x Wkg)

+ Hoặc ước tính 40   ml/kg/1 đơn vị thể tích thay thế

+ Thể tích và tổng số lượng huyết tương cho 1 lần thay thế tùy thuộc vào từng bệnh lý cụ thể (xin xem kỹ thuật PEX của từng bệnh lý)

- Bộ túi, dây và quả tách huyết tương với 2 quả lọc

- Dịch để khởi động, chuẩn bị máy: NaCl 0,5% 4000 ml

- Áo mổ, săng có lỗ vô khuẩn

- Mũ, khẩu trang phẫu thuật

- Găng tay vô khuẩn: 5 đôi

- Găng khám bệnh: 5 đôi

- Dung dịch sát khuẩn rửa tay nhanh

- Xà phòng rửa tay

- Bơm tiêm 10 ml: 6 chiếc

- Bơm tiêm 20 ml: 10 chiếc

- Kim lấy thuốc: 5 chiếc

- Bộ dây truyền: 4 bộ

- Betadin 10%: 50 ml

- Băng dính cố định

- Băng chun cố định, cầm máu. 

- Gạc N2: 5 gói

- Thuốc:

+ Chống đông heparin: 50.000 đơn vị

+ Canxiclorua 2gram (tiêm tĩnh mạch 1gram sau vào PEX 30 phút và ngay trước khi kết thúc PEX 30 phút). 

+ Methylprednisolon 80 mg tiêm tĩnh mạch trước khi tiến hành PEX 30 phút với mục đích dự phòng phản ứng dị ứng. 

3.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bóng bóp ambu

- Bộ đặt nội khí quản

- Hộp chống sốc phản vệ (theo danh mục của bộ y tế)

3.3. Các chi phí khác

Mũ phẫu thuật                                       Săng lỗ vô trùng

Khẩu trang phẫu thuật                            Áo mổ

Kìm có mấu, không mấu                        Dung dịch Anois rửa tay nhanh

Kéo thẳng nhọn                                     Băng dính bản rộng

Hộp bông còn                                       Băng chun cố định, cầm máu

Bát kền to

Khay quả đậu inox nhỡ

ống cắm panh inox

Khử trùng máy lọc huyết tương

4. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh, người gia đình Người bệnh biết lợi ích và tác dụng phụ của PEX.

- Tư thế Người bệnh nằm ngửa, đầu cao 30o (nếu không có hạ huyết áp). 

- Chân bên đặt catheter TM: duỗi thẳng & xoay ra ngoài. 

- Nếu đặt TM cảnh trong: đầu bằng, mặt quay sang bên đối diện. 

5. Hồ sơ bệnh án

- Gia đình hoặc Người bệnh ký cam kết làm thủ thuật. 

- Ghi phiếu chỉ định PEX: máy tách huyết tương, tốc độ máu, tốc độ dịch thay thế, liều chống đông heparin. 

- Ghi hồ sơ bệnh án: số lượng dịch thay thế, thời gian tiến hành, kết thúc PEX, chức năng sống (mạch, HA, nhịp thở...) trong quá trình PEX. 

Bước 1: đặt catheter TM (xin xem bài đặt catheter TM để lọc máu)

Bước 2: thiết lập vòng tuần hoàn ngoài cơ thể

- Bật nguồn điện, chọn phương thức điều trị “Plasma Exchange”, sau đó lắp màng lọc tách huyết tương và dây dẫn máu theo chỉ dẫn. 

- Đuổi khí có trong màng lọc và dây dẫn, thường dùng dung dịch natriclorua 0,9% có pha heparin 5000UI/1000 ml. 

- Kiểm tra toàn bộ hệ thống an toàn của vòng tuần hoàn ngoài cơ thể (các khóa, đầu tiếp nối của máy). 

Bước 3: nối đường máu ra (ống thông màu đỏ) với tuần hoàn ngoài cơ thể, mở bơm máu tốc độ khoảng 60 - 70 ml/phút, bơm liều đầu heparin 20 đvị/kg rồi duy trì heparin 10 đvị/kg/giờ, khi máu đến 1/3 quả lọc thì ngừng bơm máu và nối tuần hoàn ngoài cơ thể với đường tĩnh mạch (ống thông màu xanh) và tăng dần tốc độ máu lên đến khoảng 100 - 120 ml/phút. 

Bước 4: đặt các thông số cho máy hoạt động. 

- Lưu lượng máu khoảng 100 -120 ml/phút (phụ thuộc huyết áp)

- Liều heparin liều đầu 20 đvị/kg, liều duy trì 10 đvị/kg/giờ. (thận trọng và điều chỉnh liều khi người bệnh có rối loạn đông máu)

- Lưu lượng huyết tương cần tách bỏ 20 ml/phút. 

- Làm ấm huyết tương hoặc dịch thay thế ở nhiệt độ 37oC. 

Bước 5: sau khi PEX xong phải rửa sạch hai nòng catheter TM bằng NaCl 0,9% sau đó bơm vào mỗi bên 12.500 đơn vị heparin nhằm mục đích không bị tắc catheter TM để lưu qua lần lọc sau. Cần sát khuẩn kỹ catheter bằng dung dịch betadin, sau đó băng kín lại. 

- Dị ứng: Dimedrol 10 mg tiêm bắp

- Sốc phản vệ: bắt buộc phải dừng quá trình PEX. Tiêm Adrenalin 1/3 ống tiêm TM, tiêm nhắc lại nếu cần cho đến khi HATT > 90 mmHg (xem xử trí sốc phản vệ)

- Đông màng và bầu bẫy khí, vỡ màng: dừng cuộc lọc

- Tắc hay tuột catheter TM: đặt lại catheter TM

- Khí lọt vào tuần hoàn ngoài cơ thể: giảm tốc độ máu, dung bơm tiêm hút khí chỗ bầu bầy khí. 

- Chảy máu: hiếm xảy ra vì thời gian PEX ngắn (khoảng 2 giờ), chỉ phát hiện được trên xét nghiệm. Thời gian hết tác dụng của heperin trong 6 giờ, nên không có biểu hiện chảy máu trên lâm sàng. 

1. Hoàng Đức Chuyên (2012) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hiệu quả điều trị viêm tụy cấp do tăng Triglyceride” Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội

2. Al-Humoud H, Alhumoud E, Al-Hilali N (2008), “Therapeutic plasma exchange for acute hyperlipidemic pancreatitis: a case series”, Ther Apher Dial, 12(3): 202-204. 

3. Banks P. A, Freeman M. L(2006), “Practice guidelines in acute pancreatitis”, Am J Gastroenterol, 101(10): 2379-2400. 

4. Vásquez G. P. A., Poblano I. E., Guerrero S. A. S. et al. (2008), “Starch and Albumin Mixture as Replacement Fluid in Therapeutic Plasma Exchange Is Safe and Effective”, Journal of Clinical Apheresis 23, 163-7.