Kỹ thuật lọc máu với quả lọc PMX được làm từ polymicin B có đặc điểm ưu việt trong hấp phụ các cytokine (đặc biệt các cytokine gây viêm) làm giảm bớt phản ứng viêm, kỹ thuật này đã được phổ biến tại Nhật bản, các nước châu Âu, và bắt đầu được ứng dụng ở Việt nam trong điều trị cúm A H5N1 bước đầu mang lại kết quả khả quan. 

Phương pháp lọc máu với quả lọc PMX, các cytokine đặc biệt là IL6 được hấp phụ vào màng lọc, sau một thời gian 8-24 giờ thì bão hòa cần thay quả lọc mới, quả lọc có thể gắn vào nhiều máy lọc máu liên tục hoặc máy thận nhân tạo thông thường, nên rất dễ kết hợp cà hai phương pháp: Lọc máu hấp phụ và lọc máu liên tục nâng cao hiệu quả điều trị tùy theo từng chỉ định trong từng trường hợp cụ thể. 

- Sốc nhiễm khuẩn và nhiễm khuẩn nặng

- Suy đa tạng, viêm tụy cấp nặng

- Bỏng nặng

- Nhiễm cúm nặng …

Không có chống chỉ định tuyệt đối, tuy nhiên cần thận trọng chỉ định trong các trường hợp sau:

-Không nâng được huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg bằng các biện pháp truyền dịch và thuốc vận mạch. 

-Rối loạn đông máu nặng 

-Giảm tiểu cầu nghi ngờ do heparin trong các trường hợp dùng chống đông heparin

1. Người thực hiện

- Một bác sỹ được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục, và lọc máu hấp phụ và kỹ thuật đặt cathter 2 nòng theo phương pháp Seldinger. 

- Hai điều dưỡng đã được đào tạo về kỹ thuật lọc máu liên tục, trong đó một người phụ đặt catheter tĩnh mạch chuẩn bị đường vào mạch máu, điều dưỡng còn lại chuẩn bị máy lọc máu. 

2. Phương tiện, dụng cụ

2.1. Vật tư tiêu hao

Bộ dây quả lọc máu liên tục nếu kết hợp cả 2 phương thức lọc máu hấp phụ và lọc máu liên tục

Bộ dây quả lọc thận nhân tạo nếu kết hợp 2 phương thức lọc máu hấp phụ và thận nhân tạo

Túi đựng dịch thải

Dịch thay thế bicarbonate hoặc Citrate (túi 5 lít)

Kaliclorua (ống 0,5g/5 ml)

Heparin 25 000 UI (5 ml)

Natri cloride 0,9% 1000 ml, natribicarbonate 0,14%

Canxi Clorua 10% (nếu dịch thay thế là Citrate)

Găng vô trùng, găng khám

Kim lấy thuốc, dây truyền

Bơm tiêm các loại 1 ml, 5 ml, 10 ml, 20 ml, 50 ml

Băng dính bản rộng, iodine 10%

Mũ phẫu thuật, khẩu trang phẫu thuật

Mắc hệ thống dây và quả lọc theo hướng dẫn hoặc kết hợp với máy lọc máu liên tục hoặc máy lọc máu ngắt quãng (xem thêm phụ lục hướng dẫn). 

2.2. Dụng cụ cấp cứu

- Bộ đặt nội khí quản

- Hộp cấp cứu sốc phản vệ

2.3. Các chi phí khấu hao khác

Máy lọc máu liên tục, hoặc máy thận nhân tạo, bộ làm ấm, băng chun cố định, cầm máu, panh có mấu, không mấu, kéo thẳng nhọn, hộp bông cồn, khay quả đậu inox nhỡ, ống cắm panh inox, săng lỗ vô trùng, áo mổ, dung dịch Anois rửa tay nhanh, xà phòng rửa tay, Cồn trắng 90o. 

Lắp hệ thống giây, quả vào máy lọc máu, mồi dịch và tét máy (xem thêm quy trình lắp giây quả, mồi dịch và tét máy lọc máu liên tục hoặc máy thận nhân tạo). 

3. Người bệnh

- Giải thích cho Người bệnh và người nhà Người bệnh. 

- Người bệnh nằm đầu cao 30o nếu không có chống chỉ định

- Đặt catheter 02 nòng tĩnh mạch bẹn hoặc catheter tĩnh mạch cảnh trong (xem quy trình đặt catheter tĩnh mạch trung tâm)

- Đảm bảo hô hấp và huyết động trước lọc máu

4. Hồ sơ bệnh án

Giải thích về kỹ thuật cho Người bệnh, gia đình Người bệnh và kí cam kết đồng ý kỹ thuật. 

1. Kiểm tra hồ sơ: kiểm tra lại chỉ định, chống chỉ định và giấy cam kết đồng ý tham gia kỹ thuật. 

2. Kiểm tra lại Người bệnh: các chức năng sống xem có thể tiến hành thủ thuật được không. 

3. Thực hiện kỹ thuật

3.1. Kết nối và vận hành các bơm:

a) Nếu kết hợp phương thức lọc máu liên tục

- Kết nối hệ thống tuần hoàn của máy lọc máu liên tục với tĩnh mạch của người bệnh thông qua catheter 2 nòng đã được chuẩn bị trước

- Vận hành các bơm:

+ Bơm máu: trường hợp huyết động ổn định bắt đầu tốc độ 100 ml/h tăng dần mỗi 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích, trường hợp huyết động không ổn định bắt ở tốc độ 60 ml/phút, tăng dần mỗ 5 phút 20 ml đến khi đạt tốc độ đích (chú ý nếu huyết áp tụt sau mỗi lần tăng phải chờ cho huyết áp ổn định mới tăng tiếp)

+ Bơm dịch thay thế và bơm siêu lọc chỉ bắt đầu vận hành khi bơm máu đã đạt đích. 

+ Các thông số đích cần cài đặt: tốc độ máu 180 - 200 ml/phút, tốc độ dịch thay thế ≥ 35   ml/kg/phút, tốc độ bơm thẩm tách 35   ml/kg/giờ, tốc độ bơm siêu lọc phụ thuộc vào mức độ thừa dịch của Người bệnh (0 - 500 ml/h). 

- Sử dụng chống đông trong suốt quá trình lọc máu liên tục (xem thêm quy trình dùng chống đông trong lọc máu liên tục)

- Thời gian lọc máu lọc máu 1 quả lọc: từ 18 - 22 giờ

- Tiêu chuẩn ngưng lọc máu: tùy theo từng chỉ định lọc máu trong bệnh cảnh cụ thể (xem thêm quy trình lọc máu cho từng bệnh cảnh cụ thể). 

b) Nếu kết hợp với máy thận nhân tạo

- Kết nối máy lọc máu ngắt quãng với đường vào tĩnh mạch Người bệnh thông quan catheter đã chuẩn bị trước. 

- Tăng dần tốc độ bơm máu từ 80 ml/phút và theo dõi huyết áp mỗi 10-15 phút/lần đến khi đạt tốc độ đích 160-180 ml/phút

- Sử dụng chống đông heparin theo phác đồ dùng heparin trong lọc máu ngắt quãng (xem hướng dẫn sử dụng chống đông). 

- Thời gian lọc từ 18 đến 22 giờ cho 01 quả lọc. 

3.2. Kết thúc lọc máu

- Ngừng chống đông (nếu có) 30 phút trước khi kết thúc

- Ngừng các bơm dịch thay thế và siêu lọc

- Giảm dần tốc độ máu về 100 ml/giờ

- Dồn máu trả lại cơ thể bằng cách kết nối đường hút dịch vào máy với dịch natriclorua 0,9%.

-Chảy máu: có thể do rối loạn đông máu trong bệnh cảnh nhiễm khuẩn hoặc do quá liều thuốc chống đông hoặc phối hợp, xử trí truyền thêm các chế phẩm máu nếu có chỉ định, nếu do quá liều chống đông phải điều chỉnh lại liều chống và dùng protamin sulfate nếu cần. 

-Tắc quả lọc: thường do sử dụng chống đông chưa phù hợp cần điều chỉnh liều thuốc chống đông và thay quả lọc nếu có chỉ định. 

-Rối loạn điện giải: tuân thủ đúng quy trình theo dõi xét nghiệm định kỳ để phát hiện các rối loạn về điện giải để điều chỉnh kịp thời. 

-Tan máu: do cô đặc máu, tốc độ dòng máu quá cao hoặc do nguyên nhân dị ứng màng lọc, cần điều chỉnh tốc độ dòng máu hoặc thay loại màng lọc khác nếu do dị ứng màng lọc. 

-Hạ thân nhiệt: do dịch thay thế có nhiệt độ thấp hơn nhiệt độ của máu và máu ra khỏi cơ thể bị mất nhiệt. Khắc phục bằng làm ấm dịch thay thế và máu trước khi máu trở về cơ thể. 

-Các biến chứng khác nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn tại vị trí đặt catheter, tại các đầu kết nối với các thiết bị đặt trong mạch máu… Khắc phục bằng cách tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn khi làm thủ thuật và theo dõi sát các dấu hiệu nhiễm khuẩn, tháo bỏ ngay các dụng cụ đặt trong mạch máu và cấy tìm vi khuẩn khi có biểu hiện nhiễm khuẩn. 

-Các biến chứng khác như: vỡ màng lọc, tắc màng lọc, khắc phục bằng cách thay quả quả lọc. 

1. Koichiro Kudo, Nguyen Gia Binh and et al (2012), Clinical preparedness for severe pneumonia with highly pathogenic avian influenza A(H5N1): Experiences with cases in Vietnam, Respiratory Investigation (2012), http://dx.doi.org/10.1016/j. resinv.2012.08.005

2. B. Braun Inc, Continuous Renal Replacement Therapy (CRRT), document for training. 

3. Thomas AG, Continuous Renal Replacement Therapies: Overview, uptodate version portable 17.3

4. Sakamoto. Y, Mashiko. K amd et al, Effectiveness of continuous venovenous hemodiafiltration using a polymethylmethacrylate membrane hemofilter in septic shock patient