- Lọc máu ngoài cơ thể là một biện pháp hiệu quả trong đào thải độc chất ra khỏi cơ thể thay thế cho gan và thận. Mỗi phương thức lọc máu chỉ phù hợp đào thải một số loại độc chất nhất định phụ thuộc độc động học của chất đó. 

- Lọc hấp phụ máu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị các loại ngộ độc như: phenobarbital, ngộ độc rượu độc, thuốc hướng thần, thuốc diệt cỏ paraquat. . vv

- Lọc hấp phụ qua cột resin có ưu điểm là hấp phụ tốt các chất độc tan nhiều trong lipid hơn là tan trong nước. 

Áp dụng cho các NGƯỜI BỆNH ngộ độc cấp các chất có đặc điểm: trọng lượng phân tử lớn, gắn nhiều protein huyết tương, ưu tiên các chất tan nhiều trong lipid. Sau đây là danh sách các chất độc có thể lọc bằng biện pháp lọc hấp phụ bằng quả lọc resin:

- Chỉ định tuyệt đối: đối với các loại ngộ độc nặng nguy hiểm tính mạng trong thời gian ngắn và đã được chứng minh hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng các nghiên cứu lâm sàng:

+ Ngộ độc paraquat

+ Theophylin

+ Carbamazepin

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline). 

- Chỉ định tương đối: các loại ngộ độc nặng nhưng có biện pháp điều trị thay thế không xâm nhập khác. Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc nguy cơ điều trị kéo dài và có biến chứng:

+ Thuốc an thần và gây ngủ: Barbiturate: phenobarbital, pentobarbital meprobamate, benzodiazepam, chloral hydrate, phenyltoin

+ Kháng histamin: diphenhydramin, phenergan

+ Thuốc chống loạn thần: chlopromazin, perphenazin, 

+ Thuốc chống trầm cảm: imipramin, chlomipramin

+ Thuốc giảm đau: salicylate, methyl salicylate, phenacetin

+ Thuốc kháng sinh: Penicillin, Streptomycin, Tetracycline, Kanamycin, Gentamicin, Ampicillin, Neomycin, Vancomycin, Sulfonamides, Chloramphenicol, Neomycin polymyxa, Isoniazid, Nitrofurantoin, Quinine

+ Thuốc tim mạch: Digitô xyn, Digô xyn, Quinidine

- Các chỉ định ít khi áp dụng:

+ Các thuốc khác: Atropin, Phenols, Chloroquin, hormone giáp, muối hydro sulfid, kali citrate, carbon tetrachloride, Ergotamine, Cyclic amines, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Camphor, Trichlorethylen. 

+ Các hợp chất với halogen: Bromide, Chloride, Iodide, Fluoride

+ Một số chất độc nội sinh: Ammoniac, acid uric, bilirubin, acid lactic, cystine

+ Độc tố thực vật: nấm

+ Độc tố sinh học: mật cá, cá nóc, nọc rắn, ong, nọc bọ cạp

- Huyết động không ổn định: huyết áp dưới 90/60 mmHg hoặc đang dùng hai thuốc vận mạch liều cao. 

- Người bệnh đang có chảy máu trên lâm sàng hoặc tình trạng rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng

- Tiền sử phát hiện từng dị ứng với resin

- Riêng đối với ngộ độc paraquat, chống chỉ định khi người bệnh suy hô hấp nặng: pO2 dưới 60 mmHg. 

1. Người thực hiện

-1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức - chống độc hoặc chuyên ngành thận nhân tạo: Quyết định lọc, lựa chọn phương thức lọc, đặt catheter tĩnh mạch đùi để lọc máu, sử dụng thuốc chống đông và theo dõi trong quá trình lọc, xử trí các tai biến nếu có. 

-1 kỹ thuật viên được đào tạo về lọc máu: thao tác lắp và chạy máy lọc hấp phụ. Cùng bác sỹ theo dõi người bệnh và thông số máy trong khi lọc. 

-Cả bác sỹ và kỹ thuật viên đều được tập huấn về chống nhiễm khuẩn, đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối trong quá trình làm thủ thuật, đặc biệt những thao tác kết nối máy thận và người bệnh cũng như vô khuẩn tại vị trí chân catheter lọc máu

2. Phương tiện:

-Máy lọc thận ngắt quãng bất kỳ. 

-Quả lọc hấp phụ RESIN HA230 và dây lọc. 

-Quả lọc thận thường và bộ dây lọc thận thường.

-Dây nối giữa hai quả lọc. 

-Lovenox 40 mg x 1 bơm. 

-Nước RO x 0,15 m3

-Heparin 25.000 UI x 2 lọ. 

-Dịch lọc A x 1 can

-Dịch lọc B x 1 can

-Natriclorid 0,9% 1000 ml x 5 chai

-Glucose 5% 500 ml x 1 chai. 

-Các gói dụng cụ kèm theo (chi tiết từng gói xin xem thêm trong phần phụ lục):

+ Gói dụng cụ tiêu hao. 

+ Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

+Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

+ Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

+Bộ dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn

+ Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật

+ Bộ dụng cụ lọc máu vô khuẩn. 

+ Dụng cụ, máy theo dõi. 

3. Người bệnh:

-Giải thích cho người bệnh và người nhà về tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như chỉ định và cách thức tiến hành lọc máu hấp phụ resin. 

-Người bệnh được giải thích về các nguy cơ có thể xảy ra và kí cam kết tự nguyện tham gia lọc máu hấp phụ

-Xét nghiệm HIV và HBsAg trước khi tiến hành lọc máu lần đầu tiên. 

4. Bệnh án

-Bác sỹ ghi rõ chỉ định lọc hấp phụ resin vào bệnh án và phiếu lọc máu. 

-Lưu cam kết tự nguyện lọc hấp phụ resin của người bệnh vào bệnh án. 

- Lưu mã từng quả lọc vào bệnh án

1. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh. 

Bác sỹ:

-Kiểm tra đúng người bệnh và chỉ định. Ghi phiếu chỉ định lọc máu 

-Kiểm tra tình trạng đông máu của người bệnh qua xét nghiệm đông máu và tình trạng chảy máu trên lâm sàng

Điều dưỡng: kiểm tra đúng người bệnh với phiếu chỉ định của bác sỹ. 

- Thực hiện kỹ thuật. 

2. Đặt catheter 2 nòng để lọc máu: Đã có quy trình kỹ thuật riêng

Lưu thuốc chống đông: sau mỗi lần lọc máu: lưu 2, 4 ml heparin thông thường lưu trong lòng catheter chống tắc catheter. 

3. Test máy và lắp quả lọc vào máy lọc: thời gian 45 - 60 phút

Người thực hiện: điều dưỡng

-Bật máy và test máy tự động để kiểm tra sự toàn vẹn của máy và phần mềm (thời gian 15 phút)

-Lắp quả lọc resin HA230 vào máy lọc máu và tiến hành test máy theo thứ tự 4 bước sau đây (thời gian 45 - 50 phút):

+ Bước 1: 500 ml G5%, tốc độ < 100 ml/phút

+ Bước 2: 2500 ml NaCl 0,9%, mỗi chai 500 ml thêm 2000 UI heparin thông thường, tốc độ bơm < 100 ml/phút

+ Bước 3: 500 ml NaCl 0,9% thêm 12500 UI heparin thông thường để tốc độ chậm hơn 50 ml

+ Bước 4: 500 ml NaCl 0,9% không pha heparin rửa đến khi còn 200 ml chuẩn bị dẫn máu ra và bắt đầu tiến trình lọc hấp phụ

-Tiến hành mắc quả lọc thận thường (REXEED) nối tiếp và ở phía trước quả lọc hấp phụ resin. Tiến hành rửa quả lọc thận thường bằng 500 ml dịch pha 2000 UI heparin: thời gian 5 phút

4. Tiến hành lọc máu: rửa tay, sát khuẩn tay bằng cồn chuyên dụng, đi găng vô khuẩn, đội mũ và đeo khẩu trang khi thực hiện

-Điều dưỡng bấm dừng máy. Tháo dây lọc và chuyển cho bác sỹ

-Bác sỹ: nhận dây lọc từ điều dưỡng, sát khuẩn bằng cồn pha betadin. Rút heparin lưu trong catheter và nối dây lọc vào 2 đầu catheter

-Bấm START

-Cài đặt thông số tốc độ máu BF: Bắt đầu từ 100 ml/phút và tăng dần lên 200 ml/phút trong 30 phút rồi điều chỉnh theo y lệnh. 

-Thời gian lọc: 4 giờ/cuộc lọc

5. Sử dụng thuốc chống đông trong khi lọc máu

Có thể chọn heparin trọng lượng phân tử thấp hoặc heparin trọng lượng phân tử thông thường.

Heparin trọng lượng phân tử thông thường

-Nếu NGƯỜI BỆNH không có rối loạn đông máu: Bolus: 40 UI/Kg cân nặng khi bắt đầu dẫn máu ra khỏi cơ thể (sau khi bấm START). Vị trí truyền heparin vào dây lọc phía trước quả lọc. Duy trì liên tục: 20 UI/Kg cân nặng để đạt được mục tiêu APTTs 60 - 80s. 

-Nếu người bệnh có rối loạn đông máu: hội chẩn để quyết định liều chống đông. 

Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin (lovenox)

-Liều lovenox 60 - 80 UI/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trước khi lọc máu 30 phút

-Trung bình tiêm tĩnh mạch 1 bơm lovenox 4000 UI (0,4 ml, 40 mg). 

5.1. Kết thúc lọc máu và dồn máu về cơ thể: thời gian 5 phút

Kết thúc lọc máu khi lọc máu được 4 giờ

-Xả dịch dồn hết máu trong hệ thống dây về lại cơ thể người bệnh

-Tắt máy, tháo dây lọc của máy khỏi catheter. 

-Lưu 2, 4 ml heparin trong catheter

-Sát trùng, đậy nắp, cố định catheter tại chỗ: yêu cầu đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối

-Giải thích người bệnh kết thúc cuộc lọc. 

-Lập kế hoạch cho lần lọc tiếp theo nếu còn chỉ định

5.2. Tiến hành ngâm rửa máy lọc máu: Thời gian 1 giờ

-Bật chế độ khử khuẩn máy lọc máu. Để máy khử khuẩn tự động

Tắt máy khi khử khuẩn tự động kết thúc. 

1. Các tai biến có thể xảy ra ở người bệnh

- Tụt huyết áp do tốc độ máu cao: giảm tốc độ máu và điều chỉnh huyết áp. 

- Dị ứng, mẩn ngứa: solumedrol 1 - 2 mg/kg tiêm TM, kháng histamin: dimedrol 10 mg tiêm bắp/lần có thể nhắc lại nếu cần. 

- Sốc phản vệ: dừng lọc máu, tiêm bắp adrenallin với liều 0,01 mg/kg tối đa 0.5  mg, lặp lại nếu không đáp ứng. Nếu huyết áp vẫn không lên truyền adrenallin tĩnh mạch theo phác đồ sốc phản vệ. 

- Chảy máu trên lâm sàng không cầm: ngừng cuộc lọc, kiểm tra lại đông máu và tiểu cầu. 

+Tiểu cầu dưới 80.000/ml hoặc chảy máu liên quan đến giảm tiểu cầu: truyền khối tiểu cầu

+Giảm prothrombin %, kéo dài INR và APTTs: truyền plasma, điều chỉnh lại heparin

2. Các tai biến có thể xảy ra với máy và quả lọc

-Báo động áp lực đường động mạch quá âm (PA), máy ngừng chạy: xả 20 ml dịch, nâng huyết áp, điều chỉnh lại vị trí catheter. 

-Tắc quả: tăng áp lực đường về (PV), máy ngừng chạy: kết thận, thay quả lọc mới. 

1. Jame F. Winchester (2013). Haemoperfusion. Uptodate

2. Steven A. Seifert (2008). Elimination enhancement. Medical tô xycology.78: 269 - 279

3. JH. Rommes. Haemoperfusion: indication and side effects (1992). Medical tô xycology.15: 39-41

4. Hsu CW, Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KH, Yen TH, Wu MS, Lin SC (2012). Early haemoperfusion may improve survival of severely paraquat - poisoned patients. PLoS One.10: e4397