-Lọc máu ngoài cơ thể là một biện pháp hiệu quả trong đào thải độc chất ra khỏi cơ thể thay thế cho gan và thận. Mỗi phương thức lọc máu chỉ phù hợp đào thải một số loại độc chất nhất định phụ thuộc độc động học của chất đó. 

-Lọc hấp phụ máu đã được chứng minh hiệu quả trong điều trị các loại ngộ độc như: phenobarbital, ngộ độc rượu độc, thuốc hướng thần, thuốc diệt cỏ paraquat.v.v..

-Lọc hấp phụ qua cột than hoạt ưu thế hấp phụ tốt các chất tan trong nước nhiều hơn là tan trong lipid. 

Áp dụng cho các người bệnh ngộ độc cấp các chất có đặc điểm: trọng lượng phân tử lớn, gắn nhiều protein huyết tương và đặc biệt tan nhiều trong nước. 

Sau đây là danh sách các chất độc có thể lọc bằng biện pháp lọc hấp phụ than hoạt:

-Chỉ định tuyệt đối: đối với các loại ngộ độc nặng nguy hiểm tính mạng trong thời gian ngắn và đã được chứng minh hiệu quả của lọc máu hấp phụ bằng các nghiên cứu lâm sàng:

+ Ngộ độc paraquat

+ Theophylin

+ Carbamazepin

+ Thuốc chống trầm cảm ba vòng (amitriptyline). 

-Chỉ định tương đối: các loại ngộ độc nặng nhưng có biện pháp điều trị thay thế không xâm nhập khác. Chỉ định khi điều trị nội khoa thất bại hoặc nguy cơ điều trị kéo dài và có biến chứng:

+ Thuốc an thần và gây ngủ: Barbiturate: phenobarbital, pentobarbital meprobamate, benzodiazepam, chloral hydrate, phenyltoin

+ Kháng histamin: diphenhydramin, phenergan

+ Thuốc chống loạn thần: chlopromazin, perphenazin, 

+ Thuốc chống trầm cảm: imipramin, chlomipramin

+ Thuốc giảm đau: salicylate, methyl salicylate, phenacetin

+ Thuốc kháng sinh: Penicillin, Streptomycin, Tetracycline, Kanamycin, Gentamicin, Ampicillin, Neomycin, Vancomycin, Sulfonamides, Chloramphenicol, Neomycin polymyxa, Isoniazid, Nitrofurantoin, Quinine

+ Thuốc tim mạch: Digitô xyn, Digô xyn, Quinidine

- Các chỉ định ít khi áp dụng:

+Các thuốc khác: Atropin, Phenols, Chloroquin, hormone giáp, muối hydro sulfid, kali citrate, carbon tetrachloride, Ergotamine, Cyclic amines, 5-Fluorouracil, Methotrexat, Camphor, Trichlorethylen. 

+ Các hợp chất với halogen: Bromide, Chloride, Iodide, Fluoride

+ Một số chất độc nội sinh: Ammoniac, acid uric, bilirubin, acid lactic, cystine

+ Độc tố thực vật: nấm

+ Độc tố sinh học: mật cá, cá nóc, nọc rắn, ong, nọc bọ cạp

- Huyết động không ổn định: huyết áp dưới 90/60 mmHg hoặc đang dùng hai thuốc vận mạch liều cao. 

- Người bệnh đang có chảy máu trên lâm sàng hoặc tình trạng rối loạn đông máu, giảm tiểu cầu nặng

- Tiền sử phát hiện từng dị ứng với than hoạt tính

- Riêng đối với ngộ độc paraquat, chống chỉ định khi người bệnh suy hô hấp nặng: pO2 dưới 60 mmHg. 

1. Người thực hiện

-1 bác sỹ chuyên ngành hồi sức - chống độc hoặc chuyên ngành thận nhân tạo: Quyết định lọc, lựa chọn phương thức lọc, đặt catheter tĩnh mạch đùi để lọc máu, sử dụng thuốc chống đông và theo dõi trong quá trình lọc, xử trí các tai biến nếu có. 

-1 kỹ thuật viên được đào tạo về lọc máu: thao tác lắp và chạy máy lọc hấp phụ. Cùng bác sỹ theo dõi người bệnh và thông số máy trong khi lọc. 

-Cả bác sỹ và kỹ thuật viên đều tuân thủ các quy tắc vô khuẩn tuyệt đối trong thủ thuật - phẫu thuật. 

2. Phương tiện

-Máy lọc: Prisma flex

-Bộ quả lọc hấp phụ than hoạt Absorba 300C

-Lovenox 40 mg x 1 bơm. 

-Heparin 25.000 UI x 2 lọ. 

-Natriclorid 0,9% 1000 ml x 5 chai

-Glucose 5% 500 ml x 1 chai. 

-Các gói dụng cụ kèm theo (chi tiết từng gói xin xem thêm trong phần phụ lục):

+ Gói dụng cụ tiêu hao. 

+ Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

+Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

+ Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

+Bộ dụng cụ chăm sóc, thay băng vô khuẩn

+ Bộ dụng cụ, thuốc cấp cứu khi làm thủ thuật

+ Bộ dụng cụ lọc máu vô khuẩn. 

+ Dụng cụ, máy theo dõi. 

3. Người bệnh

-Giải thích cho người bệnh và người nhà về tình trạng bệnh, tiên lượng bệnh cũng như chỉ định và cách thức tiến hành lọc máu hấp phụ than hoạt. 

-Người bệnh được giải thích về các nguy cơ có thể xảy ra và kí cam kết tự nguyện tham gia lọc máu hấp phụ

-Xét nghiệm HIV và HBsAg trước khi tiến hành lọc máu lần đầu tiên. 

4. Bệnh án

-Bác sỹ ghi rõ chỉ định lọc hấp phụ vào bệnh án. Đồng thời ghi phiếu chỉ định và dán bệnh án

-Lưu cam kết tự nguyện lọc hấp phụ than hoạt của người bệnh vào bệnh án. 

-Lưu mã từng quả lọc vào bệnh án

1. Kiểm tra hồ sơ và người bệnh

Bác sỹ:

-Kiểm tra đúng người bệnh và chỉ định

-Kiểm tra tình trạng đông máu của người bệnh qua xét nghiệm đông máu và tình trạng chảy máu trên lâm sàng

Điều dưỡng: kiểm tra đúng người bệnh với phiếu chỉ định của bác sỹ (mẫu kèm theo). 

2. Thực hiện kỹ thuật. 

2.1. Đặt catheter 2 nòng để lọc máu: thời gian 30 phút theo quy trình kỹ thuật đặt catheter để lọc máu riên

Lưu thuốc chống đông trong catheter khi không lọc máu: 2, 4 ml heparin thông thường lưu trong lòng catheter chống tắc catheter. 

2.2. Test máy và lắp quả lọc vào máy lọc: thời gian 45 - 60 phút

Người thực hiện: điều dưỡng

Quy trình:

-Bật máy và test máy tự động để kiểm tra sự toàn vẹn của máy và phần mềm. Lắp quả lọc vào máy lọc máu theo thứ tự hiện trên màn hình hướng dẫn của máy. 

-Khi kết thúc lắp máy theo các bước theo đúng thứ tự ấn nút LOAD trên máy để nạp quả lọc vào các vị trí cố định trên máy và nạp dây lọc vào các bơm quay. 

-Tiến hành rửa quả lọc (primming): 4000 ml natriclorua 0,9% (8 chai 500 ml), pha heparin 2000 UI/chai dịch. 

-Tốc độ rửa quả và thời gian test máy theo từng công đoạn tuân theo phần mềm đã định sẵn. 

-Tổng thời gian test máy và rửa quả lọc mất 45 - 60 phút

Tiến hành lọc máu: đi găng vô khuẩn, đội mũ và đeo khẩu trang khi thực hiện

-Nối dây lọc máu vào catheter và người bệnh: Điều dưỡng bấm dừng máy. 

Tháo dây lọc và chuyển cho bác sỹ

-Bác sỹ: nhận dây lọc từ điều dưỡng, sát khuẩn bằng cồn pha betadin. Rút heparin lưu trong catheter và nối dây lọc vào 2 đầu catheter

-Bấm START

-Cài đặt thông số tốc độ máu BF: tùy theo huyết áp người bệnh và thể tích dịch trong lòng mạch. Thông thường bắt đầu từ 100 ml/phút và tăng dần lên 200 ml/phút trong 30 phút. 

-Thời gian lọc: 4 giờ/cuộc lọc

2.3. Sử dụng thuốc chống đông trong khi lọc máu

Có thể lựa chọn heparin thông thường hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp. 

Heparin trọng lượng phân tử thông thường

-Nếu NGƯỜI BỆNH không có rối loạn đông máu: Bolus: 40 UI/Kg cân nặng. Bắt đầu bolus khi bắt đầu dẫn máu ra khỏi cơ thể. Heparin được đưa vào dây lọc vị trí phía trước quả lọc. Duy trì liên tục: 20 UI/Kg cân nặng để đạt mục tiêu APTTs: 60 - 80s. 

-Nếu người bệnh có rối loạn đông máu: hội chẩn để quyết định liều chống đông. 

Heparin trọng lượng phân tử thấp: enoxaparin (lovenox)

-Liều lovenox 60 - 80 UI/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trước khi lọc máu 30 phút

-Trung bình tiêm tĩnh mạch 1 bơm lovenox 4000 UI (0,4 ml, 40 mg). 

2.4. Kết thúc lọc máu và dồn máu về cơ thể: thời gian 5 phút

Kết thúc lọc máu khi lọc máu được 4 giờ

-Xả dịch dồn hết máu trong hệ thống dây về lại cơ thể người bệnh

-Tắt máy, tháo dây lọc của máy khỏi catheter. 

-Lưu 2, 4 ml heparin trong catheter

-Sát trùng miệng catheter, đậy nắp, cố định catheter tại chỗ, sát trùng cùng cố định catheter bằng betadin. Băng phủ gạc vô khuẩn tâm betadin quanh catheter và cố định lại. Yêu cầu các động tác đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối 

-Giải thích người bệnh kết thúc cuộc lọc. 

-Lập kế hoạch cho lần lọc tiếp theo nếu còn chỉ định

1. Các tai biến có thể xảy ra ở người bệnh

- Tụt huyết áp do tốc độ máu cao, thường gặp khi tốc độ máu tăng trên 200 ml/phút: giảm tốc độ máu và điều chỉnh huyết áp. 

- Dị ứng, mẩn ngứa: solumedrol, kháng histamin. 

- Sốc phản vệ: dừng lọc máu, tiêm bắp adrenallin với liều 0,01 mg/kg tối đa 0.5  mg, có thể lặp lại nếu không đáp ứng. Nếu huyết áp vẫn không lên có thể truyền adrenalin tĩnh mạch theo phác đồ. 

- Chảy máu trên lâm sàng không cầm: ngừng cuộc lọc, kiểm tra lại đông máu và tiểu cầu. 

+Tiểu cầu dưới 80.000/mm3 hoặc chảy máu liên quan đến giảm tiểu cầu: truyền khối tiểu cầu

+Giảm prothrombin %, kéo dài INR và APTTs: truyền plasma, điều chỉnh lại heparin

+Nếu chảy máu do quá liều heparin, tiêm ngay protamin sulfate theo cách như sau:

+Nếu vừa tiêm heparin tiêm 1-1,5mg protamin sulfate cho mỗi 100 UI heparin. 

+Nếu sau tiêm heparin 30 - 60 phút, tiêm 0,5-0,75 mg protamin cho mỗi 100 UI heparin

+Nếu tiêm heparin ngoài 2 giờ: tiêm protamin liều 0,25 - 0,375 mg cho mỗi 100 UI heparin. 

+Nếu heparin truyền liên tục: tạm ngừng heparin sau đó tiêm 25 – 50 mg protamin. Sau đó cân nhắc dùng lại heparin với liều thấp hơn. 

2. Các tai biến có thể xảy ra với máy và quả lọc

-Báo động áp lực đường động mạch quá âm (PA), máy ngừng chạy: xả 20 ml dịch, nâng huyết áp, điều chỉnh lại vị trí catheter. 

-Tắc quả: tăng áp lực đường về (PV), máy ngừng chạy: kết thận, thay quả lọc mới. 

-Mất điện: khởi động lại máy. Máy tự động Backup về chương trình đang chạy

-Máy báo có khí trong đường trở về: dừng máy, đuổi khí

1. Jame F. Winchester (2013). Haemoperfusion. Uptodate

2. Steven A. Seifert (2008). Elimination enhancement. Medical tô xycology.78: 269 - 279

3. JH. Rommes. Haemoperfusion: indication and side effects (1992). Medical tô xycology.15: 39-41

4. Hsu CW, Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KH, Yen TH, Wu MS, Lin SC (2012). Early haemoperfusion may improve survival of severely paraquat - poisoned patients. PLoS One.10: e4397