- Rắn độc cắn là một loại nhiễm nọc độc thường gặp nhất. 

- Huyết thanh kháng nọc rắn (HTKNR) là thuốc giải độc đặc hiệu duy nhất với rắn độc cắn. Thuốc có tác dụng trung hòa các nọc rắn còn trong cơ thể người bệnh, giảm mức độ nặng và tử vong của người bệnh. 

- Để dùng HTKNR có hiệu quả và an toàn cao nhất đòi hỏi không chỉ dùng đúng loại, dùng sớm mà còn đúng cách và theo dõi sát người bệnh. 

- Có thể dùng HTKNR đơn giá hoặc đa giá. Tuy nhiên HTKNR đơn giá đặc hiệu cho loại rắn tương ứng, đã được chứng minh là có hiệu quả cao và tốt nhất. 

Chỉ định dùng HTKNR khi người bệnh đáp ứng các tiêu chuẩn về chẩn đoán xác định loại rắn độc, triệu chứng và thời gian tính từ khi bị rắn cắn như sau:

1. Người bệnh được chẩn đoán bị các loại rắn sau cắn:

- Các chủng rắn hổ mang (Naja spp.)

- Rắn hổ chúa (Ophiophagus hannah)

- Rắn cạp nia (Bungarus candidus, Bungarus multicinctus, Bungarus slowinskii). 

- Rắn cạp nong (Bungarus fasciatus)

- Rắn chàm quạp (Calloselasma rhodostoma)

- Rắn lục tre (Cryptelytrops alborabris), rắn lục xanh (Viridovipera stejnegeri), rắn lục xanh miền Nam (Popeia popeiorum). 

- Các loại rắn độc khác khi có huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu. 

2. Có triệu chứng nhiễm độc: các triệu chứng nhiễm độc đang tiến triển. 

3. Thời gian tính từ khi bị rắn cắn:

- HTKNR cần được chỉ định càng sớm càng tốt, đặc biệt khi các triệu chứng nhiễm độc nọc rắn đang tiến triển nặng lên

- Tùy loại rắn, HTKNR có thể được chỉ định trong vòng 1 - 2 tuần sau khị bị cắn. 

- Nếu có xét nghiệm nọc rắn trong máu, chỉ định HTKNR khi còn nọc rắn trong máu dương tính. 

- Không có chống chỉ định tuyệt đối đối với HTKNR. 

- Cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ ở các người bệnh sau:

+ Có tiền sử dị ứng với các động vật (như ngựa, cừu) được dùng để sản xuất HTKNR hoặc các chế phẩm huyết thanh từ các động vật này (ví dụ huyết thanh giải độc tố uốn ván).

+ Người có cơ địa dị ứng: đã từng bị dị ứng hoặc các bệnh dị ứng như chàm, viêm mũi dị ứng, sẩn ngứa, đặc biệt dị ứng mạnh (như hen phế quản, từng bị phản vệ). 

1. Người thực hiện

- 01 bác sỹ và 01 y tá. Trường hợp người bệnh nặng, các dấu hiệu sống không ổn định thì cần có thêm ít nhất một người nữa (tùy theo mức độ cấp cứu, hồi sức và số lượng công việc). 

- Trang phục công tác thường quy. 

2. Phương tiện

- Huyết thanh kháng nọc rắn đặc hiệu: Thuốc được bảo quản lạnh 5 - 8oC nên cần làm tan giá đến 37oC trước khi sử dụng. 

- Các thuốc hỗ trợ: dịch truyền tĩnh mạch natriclorua 0,9%, Ringer lactate, glucose 5%, methylprednisolon (lọ), kháng histamine H1 (VD diphenhydramin, promethazine), kháng histamine H1 (ranitidine), thuốc giãn phế quản dạng tĩnh mạch và khí dung (salbutamol, terbutaline, aminophylline, iprapropium,…),…

- Các dụng cụ, trang thiết bị:

+ Máy truyền dịch

+ Bơm tiêm điện

+ Gói dụng cụ tiêu hao

+ Gói dụng cụ rửa tay, sát khuẩn

+ Bộ dụng cụ bảo hộ cá nhân

+ Bộ dụng cụ, thuốc thủ thuật

+ Bộ dụng cụ tiêm truyền vô khuẩn

+ Dụng cụ, máy theo dõi monitor

+ Các dụng cụ điều trị hỗ trợ, triệu chứng khác

+ Các dụng cụ đánh giá tổn thương tại chỗ do rắn cắn: ví dụ thước dây, bút đánh dấu, màng nhựa mỏng trong suốt đo diện tích tổn thương hoại tử,…

+ Dụng cụ đo thể tích khí lưu thông tự thở, áp lực âm tính đường thở tối đa (với rắn độc cắn gây liệt cơ hô hấp như rắn cạp nia, cạp nong, hổ chúa). 

3. Người bệnh

- Được giải thích trước về sự vai trò, sự cần thiết của HTKNR, thông báo các biểu hiện bất thường khi thực hiện. 

- Kiểm tra tiền sử dị ứng của người bệnh: các thuốc, các chất đã gây dị ứng, cơ địa dị ứng (hen phế quản, chàm,…). 

- Đánh giá lại mức độ nhiễm độc của người bệnh ngay trước khi dùng HTKNR (kể cả xét nghiệm lại nếu thấy cần thiết). 

4. Hồ sơ bệnh án

- Ghi chép tình trạng nhiễm độc, mô tả cụ thể các triệu chứng và mức độ nhiễm độc. 

- Chỉ định, liều lượng, phương pháp dùng HTKNR, số lượng HTKNR thực tế đã dùng

- Diễn biến trong quá trình dùng HTKNR. 

- Sử dụng Phiếu theo dõi dùng thuốc giải độc. 

1. Kiểm tra HTKNR

- Thực hiện kiểm tra thuốc: theo quy định chung trước khi dùng thuốc (theo Bảng kiểm đánh giá an toàn trong sử dụng thuốc dành cho người bệnh nội trú, Tổ chức Y tế thế giới). 

- Kiểm tra màu sắc, độ trong, đục của HTKNR: nếu HTKNR thay đổi màu sắc, đục, có kết tủa (bình thường màu vàng nhạt, trong suốt và không có tủa). 

- Làm ấm HTKNR bằng nước ấm 37oC. 

2. Dự tính và dự phòng các phản ứng dị ứng trước khi dùng HTKNR

· Cân nhắc dùng thuốc dự phòng các phản ứng dị ứng ở các người bệnh có nguy cơ cao:

- Corticoid tĩnh mạch: Methylprednisolon: người lớn 40 - 80  mg, tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 1 mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch chậm. 

- Kháng histamine: diphenhydramin người lớn và thiếu niên 10 - 20 mg tiêm bắp, trẻ em 1, 25 mg/kg cân nặng. Hoặc promethazin: người lớn tiêm bắp 25 mg, trẻ em (không dùng cho trẻ dưới 2 tuổi): 0,25 mg/kg tiêm bắp. 

3. Cách sử dụng HTKNR

3.1. Liều HTKNR:

¡ Liều ban đầu: từ 5 - 10 lọ. Lọ đầu tiên pha truyền tĩnh mạch hoặc tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút, sau đó nếu không có dị ứng pha truyền tĩnh mạch nốt số còn lại. 

¡ Theo dõi tác dụng và tiến triển của triệu chứng trong và sau khi dùng HTKNR. 

¡ Các liều nhắc lại:

- Nếu thấy triệu chứng vẫn tiến triển nặng lên hoặc không cải thiện, nhắc lại trong vòng 3 giờ sau khi ngừng liều trước (càng sớm càng tốt), với liều bằng hoặc một nửa liều ban đầu. 

- Sau khi nhắc lại tối đa 3 lần nếu triệu chứng vẫn không cải thiện cần xem lại, chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ, liều lượng thuốc và các tình trạng khác của người bệnh để quyết định dùng tiếp hay ngừng HTKNR. 

- Với rắn hổ mang cắn có hoại tử cần phải đánh giá ngay sau khi ngừng HTKNR liều trước và xét dùng ngay liều kế tiếp. 

3.2. Dùng đường tĩnh mạch: Đường dùng bắt buộc. Có 2 cách dùng:

- Tiêm tĩnh mạch ngắt quãng. 

- Truyền tĩnh mạch: pha loãng 5 - 10 lọ HTKNR trong 100 - 200 ml natriclorua 0,9% hoặc glucose 5%, truyền tĩnh mạch chậm với tốc độ đều đặn trong khoảng 30 phút đến 1 giờ. 

3.3. Tiêm dưới da:

- Tiêm dưới da quanh vết cắn hoặc ranh giới tổn thương, ngăn chặn lan rộng của tổn thương. 

- Cách tiêm: chia dung dịch pha làm nhiều phần và tiêm ở nhiều vị trí ở vùng xung quanh vết cắn hoặc vùng tổn thương da, phần mềm do nọc độc rắn. Mỗi vị trí tiêm không quá 1 - 2ml. 

3.4. Ngừng dùng HTKNR khi

- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục tốt, hoặc:

- Các triệu chứng nhiễm độc hồi phục rõ và có xu hướng chắc chắn sắp trở về bình thường, hoặc:

- Triệu chứng nhiễm độc dừng lại, không tiến triển nữa (với triệu chứng khó có thể thay đổi ngay như hoại tử, bầm máu, máu đã chảy vào trong cơ,…), hoặc:

- Người bệnh có tai biến, biến chứng (cân nhắc lợi và hại sau khi đã xử trí ổn định tai biến, biến chứng). 

- Khi có tai biến do HTKNR, tạm ngừng HTKNR và xử trí. Sau khi xử trí người bệnh ổn định, xét dùng tiếp HTKNR sau khi đã cân nhắc giữa lợi và hại. Nếu dùng tiếp thì dùng các liều nhỏ hơn và truyền tĩnh mạch chậm hơn, theo dõi sát hơn. 

1. Sốc phản vệ:

- Thường xuất hiện trong vòng 3 giờ đầu sau khi dùng HTKNR. 

- Theo dõi, chẩn đoán và xử trí ngay theo phác đồ của Bộ Y Tế. 

2. Các biểu hiện dị ứng khác:

¡ Mày đay, đau bụng, nôn, ỉa chảy, co thắt phế quản. 

¡ Điều trị triệu chứng:

- Corticoid tĩnh mạch: VD Methylprednisolon: người lớn 40-160 mg/ngày, dùng 1 lần hoặc chia 2 lần, tiêm tĩnh mạch chậm, trẻ em 1 - 2 mg/kg/ngày cân nặng, chia 2 lần, tiêm tĩnh mạch chậm. 

- Kháng histamine: ví dụ diphenhydramin (Dimedrol) người lớn và thiếu niên 10 - 20 mg tiêm bắp, trẻ em 1, 25 mg/kg cân nặng, có thể tới 4 lần/ngày. 

- Giãn phế quản: với co thắt phế quản, dùng thuốc giãn phế quản khí dung (VD salbutamol, terbutaline, ipraproppium), nếu không đỡ kết hợp truyền tĩnh mạch (VD salbutamol, terbutaline hoặc diaphylline). 

3. Tăng thân nhiệt:

+ Do HTKNR nhiễm các chí nhiệt tố trong quá trình sản xuất. 

+ Người bệnh biểu hiện rét run, thân nhiệt tăng, giãn mạch, có thể huyết áp có thể tụt. 

+ Xử trí bằng corticoid tĩnh mạch, kháng histamin như nêu ở mục “các biểu hiện dị ứng khác”, dùng paracetamol và chườm mát. 

4. Bệnh huyết thanh muộn:

+ Thường xuất hiện sau từ 1-12 ngày sau khi dùng HTKNR (trung bình 7 ngày). 

+ Biểu hiện: sốt, nôn, ỉa chảy, ngứa, đau khớp, đau cơ, nổi hạch, sưng quanh khớp, viêm dây thần kinh, protein niệu với viêm thận do phức hợp miễn dịch, bệnh lý não (hiếm gặp). Người bệnh có phản ứng dị ứng sớm và được điều trị bằng kháng histamin và corticoid ít bị bệnh huyết thanh muộn. 

+ Điều trị: thuốc kháng histamin và corticoid (prednisolon: 20 mg/ngày với người lớn, 0,7 mg/kg/ngày với trẻ em), thường người bệnh đáp ứng tốt khi dùng các thuốc này khoảng 5 ngày. 

1. Le Khac Quyen (2003), Clinical evaluation of snakebites in Vietnam: a study from Cho Ray hospital, Master degree thesis, National University of Singapore.

2. Nguyễn Kim Sơn (2008), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và điều trị người bệnh bị một số rắn độc trên cạn cắn thuộc họ rắn hổ (Elapidae) ở miền Bắc Việt Nam, Luận văn tiến sỹ y học, ĐHY Hà Nội. 

3. Warrell D. A., (2010), Guidelines for the management of snakebites, World Health Organization. 

4. White J. (2004), “Overview of venomous snakes of the world”, Medical tô xycology, 3rd ed., Lippincott William & Wilkins, P.1543-1558.