Tế bào ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hoá có khả năng bắt giữ và tập trung 131I như tế bào tuyến giáp bình thường, bởi vậy với một liều 131I đủ cao, bức xạ bêta do 131I phát ra có thể tiêu diệt được tổ chức ung thư tại chỗ hoặc di căn.
Mục đích điều trị:
- Diệt nốt tổ chức tuyến giáp còn lại sau phẫu thuật.
- Diệt những tổn thương ung thư tại chỗ, tổn thương ung thư nhỏ (microcarcinoma) còn lại sau mổ.
- Diệt những tổn thương di căn xa của ung thư tuyến giáp.
- Bảo đảm giá trị của xét nghiệm thyroglobulin (Tg) trong quá trình theo dõi bệnh tái phát sau điều trị
Sử dụng phác đồ điều trị phối hợp: phẫu thuật + 131I + hormon liệu pháp. Sau khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp toàn phần vét hạch, khoảng 2-4 tuần sau điều trị tiếp bằng 131I sau đó dùng hormon tuyến giáp thay thế để người bệnh về bình giáp.
 

- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch ở mọi giai đoạn.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa giai đoạn muộn không còn khả năng phẫu thuật.
- Ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa đã phẫu thuật, điều trị 131I và nội tiết tố nhưng chưa khỏi hoặc tái phát.
 

- Phụ nữ có thai
- Phụ nữ đang cho con bú nếu cần điều trị phải cai sữa.
Thận trọng:
- Bệnh có di căn vào não nhiều ổ, cần cân nhắc cẩn thận vì nguy cơ gây xung huyết, phù nề não khi lượng 131I tập trung vào u cao.
- Bệnh có di căn xâm nhiễm làm hẹp tắc lòng khí quản có nguy cơ tắc thở khi tổ chức ung thư này bị phù nề, xung huyết do tác dụng của tia bức xạ. Nếu cần thiết và có thể, xét chỉ định mở khí quản chủ động.
- Người bệnh suy chức năng gan, thận, thiếu máu nặng.
 

1. Người thực hiện

- Bác sỹ chuyên ngành y học hạt nhân
- Điều dưỡng y học hạt nhân
- Kỹ thuật viên y học hạt nhân
- Cán bộ hóa dược phóng xạ
- Cán bộ an toàn bức xạ
2. Phương tiện, thuốc phóng xạ
- Máy ghi đo: máy Gamma Camera,SPECT, SPECT/CT có trường nhìn rộng,bao định hướng năng lượng trung bình hoặc cao, đa mục đích.Máy chuẩn liều bức xạ gamma, máy đo rà bức xạ gamma.
- Thuốc phóng xạ: 131I T1/2 = 8 giờ; phát tia gamma năng lượng 364 keV và tia bêta, năng lượng 606 keV. Dạng dung dịch hoặc viên nang.
3. Dụng cụ, vật tư tiêu hao
- Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml.
- Kim lấy thuốc, kim tiêm.
- Bông, cồn, băng dính.
- Găng tay, khẩu trang, mũ, áo choàng y tế.
- Áo chì, kính chì, cái bọc bơm tiêm bằng chì, liều kế cá nhân.
- Cốc cho người bệnh uống thuốc phóng xạ.
- Pipet hút liều phóng xạ.
4. Chuẩn bị người bệnh
Người bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp toàn phần và vét hạch:
- Không dùng các chế phẩm có iod.
- Nếu đang dùng T3 phải ngừng trước ít nhất 1-2 tuần, nếu đang dùng T4 phải dừng thuốc trước ít nhất 2-4 tuần.
- Nếu có chụp X quang hoặc các thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang vào tĩnh mạch thì phải chờ tối thiểu sau 1 tháng.
- Với người bệnh là nữ phải đảm bảo chắc chắn không có thai (khám lâm sàng, siêu âm, test HCG...), không cho con bú.
- Người bệnh được giải thích về tình hình bệnh tật và các mặt lợi hại của việc dùng thuốc phóng xạ 131I điều trị.
- Người bệnh phải làm giấy cam đoan tự nguyện, đồng ý điều trị bệnh bằng thuốc phóng xạ.
- Người bệnh được hướng dẫn thực hiện các quy định bảo đảm vệ sinh, an toàn bức xạ.
 

Tiến hành điều trị bằng 131I khi người bệnh đang ở tình trạng nhược giáp, với TSH30UI/ml, thường sau mổ cắt tuyến giáp 2 tuần.
1. Khám lâm sàng và xét nghiệm
Khám toàn thân, tuyến giáp, hạch vùng …
Làm các xét nghiệm cơ bản, công thức máu, chức năng gan, thận, định lượng hormon giáp, TSH, thyroglobulin (Tg), kháng thyroglobulin (AntiTg).
Siêu âm: tuyến giáp, hạch, ổ bụng, tim
Xạ hình xương, chụp CT xác định di căn (nếu cần)
2. Xạ hình toàn thân sau phẫu thuật với 131I Liều 1- 2mCi sau khi uống 48-72 giờ.
Mục đích: đo độ tập trung 131I vùng tuyến giáp, xác định tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ, các ổ tập trung 131I khác ngoài tuyến giáp nếu có.
Có thể đánh giá tổ chức tuyến giáp còn lại sau mổ bằng xạ hình với 99mTc - pertechetate, liều 2-5mCi, tiêm tĩnh mạch, ghi hình sau tiêm 15 phút.
3. Xác định liều điều trị
- Liều huỷ mô giáp còn lại sau mổ, bệnh chưa có di căn: 30-50-100mCi.
- Khi bệnh đã có di căn hạch vùng liều: 150mCi
- Khi bệnh tái phát, dai dẳng hoặc đã có di căn xa liều: 200 – 250mCi
- Di căn phổi dùng liều 100-150mCi/1 lần điều trị.
4. Người bệnh nhận liều131I điều trị
- Liều 131I đã chỉ định dạng viên nang hoặc dung dịch
Uống 131I xa bữa ănxa bữa ăn 2-4 giờ, uống nhiều nước, nhai kẹo cao su, đi tiểu nhiều lần.
- Có thể cho người bệnh dùng các thuốc ngăn ngừa tác dụng không mong muốn của phóng xạ.Trước khi cho người bệnh uống liều điều trị 131I khoảng 20 – 30 phút, dùng các thuốc sau:
+ Ondansetron 8mg x 01 ống hoặc primperan 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch
+ Dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch
+ Dexamethazol 4mg hoặc methylprednisolon 40mgx1lọ tiêm tĩnh mạch
- Sau khi nhận liều điều trị, người bệnh nằm viện nội trú trong buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dõi và xử trí các biến chứng nếu có.
- Trong khoảng 5-7 ngày sau khi nhận liều điều trị, khi hoạt độ phóng xạ trong máu đã thấp, tiến hành xạ hình toàn thân để khảo sát sự tập trung 131I tại vùng

tuyến giáp và ghi nhận các ổ tập trung 131I, tổn thương di căn ngoài tuyến giáp nếu có.
- Sau khi uống liều 131I điều trị 3-5 ngày cần cho người bệnh uống hormon tuyến giáp (T4: thyroxin) để chống nhược giáp. Liều T4 thường dùng là 2-4g/kg cân nặng cơ thể/ngày. Người bệnh cần phải tiếp tục dùng T4 suốt quãng đời còn lại trừ những đợt tạm ngưng để xét nghiệm theo yêu cầu của thầy thuốc. Liều T4 được điều chỉnh sao cho đủ ức chế TSH ở ngưỡng thấp (≤0,1U/ml) mà không gây cường giáp.
- Người bệnh xuất viện khi hoạt độ phóng xạ trong cơ thể còn < 30mCi tính theo lí thuyết hoặc suất liều < 50 Sv/h đo cách tuyến giáp 1 mét.
 

VI. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ
1. Quản lý, theo dõi người bệnh sau điều trị 131I: Sau liều 131I điều trị đầu tiên, người bệnh được uống T4 liên tục 5 tháng sau đó ngừng 1 tháng và đến khám lại để đánh giá kết quả qua các chỉ số:
- Lâm sàng: toàn thân, tuyến giáp, hạch …
- Định lượng Tg bằng kỹ thuật RIA hoặc hoá sinh. Tg(-) khi nồng độ trong máu
< 10 ng/ml. Tg(+) khi nồng độ >10 ng/ml.
- Định lượng anti Tg bằng kỹ thuật RIA hoặc hoá sinh. Anti Tg > 35ng/ml được coi là dương tính (+)
- Xạ hình toàn thân (Whole body scan: WBS) sau uống131I liều 2-10 mCi, 48-72 giờ.
Xạ hình (-) khi không có ổ tập trung hoạt độ phóng xạ bất thường trong cơ thể. Xạ hình (+) khi còn quan sát thấy ở tập trung 131I bất thường trên xạ hình.
- Các xét nghiệm khác: sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp và vùng cổ, siêu âm tổng quát, X quang tim phổi, xạ hình xương... để đánh giá chung.
Nếu kết quả Tg(-) và WBS(-): Đã sạch tổ chức giáp, không còn tổ chức ung thư trong cơ thể. Người bệnh được dùng lại T4 với liều 2-4g/kg/ngày như trên và theo dõi định kỳ 6 tháng một lần trong 2 năm đầu và sau đó 1 năm 1 lần cho những năm tiếp theo.
Nếu Tg(+) và/hoặc WBS(+): còn tổ chức tuyến giáp hoặc còn tổ chức ung thư trong cơ thể, cần điều trị tiếp tục nhiều đợt nếu tình trạng người bệnh cho phép cho đến khi đạt được kết quả Tg(-) và WBS(-), đã diệt sạch được hoàn toàn tổ chức ung thư tuyến giáp và di căn của nó trong cơ thể người bệnh.
Lưu ý đặc biệt: khi theo dõi và đánh giá kết quả điều trị ung thư tuyến giáp thể biệt hóa bằng 131I, chúng ta cần phải định lượng antiTg cùng với Tg, vì khi trong máu người bệnh có antiTg thì sẽ có một lượng tương ứng Tg được kết hợp với antiTg, do đó lẽ làm giảm nồng độ Tg thấp một cách giả tạo (âm tính giả)làm sai lạc kết quả định lượng Tg.

2. Điều trị người bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa không đáp ứng (kháng) với 131I:
Người bệnh ung thư biểu mô tuyến giáp thể biệt hóa bao gồm thể nhú, thể nang, hỗn hợp nhú nang và thể tế bào Hurthle tái phát, di căn không đáp ứng với 131Icó thể dùng thuốc điều trị đích nhóm ức chế Tyrozin Kinase (Tyrozin Kinase Inhibiter: TKIs), cụ thể:
Sorafenib (Nexava) liều 800mg chia uống 2 lần trong ngày, trước khi ăn 1 giờ hoặc 2 giờ sau ăn.
Trường hợp cần giảm liều do tác dụng phụ hoặc thể trạng người bệnh yếu … cho dùng liều giảm dần xuống còn 600mg/ngày, có thể xuống tới 400mg/ngày.
Đánh giá đáp ứng điều trị sau mỗi 8 tuần. Nếu có đáp ứng Sorafenib được dùng liên tục cho tới khi bệnh tiến triển.
VII. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG
1. Biến chứng sớm
- Nhức đầu, ù tai: dùng giảm đau, an thần paracetamol - viên 0,5g uống lần 1 viên ngày 2-3 lần hoặc efferalgan codein viên 0,5g uống lần 1 viên ngày 2 - 3lần.
- Buồn nôn, nôn: chống nôn ondansetron 8mg tiêm tĩnh mạch lần 1 ống hoặc primperan viên 10 mg uống lần 1-2 viên ngày 1-2 lần.
- Viêm tuyến nước bọt, tuyến giáp, phần mềm vùng cổ do bức xạ: chườm lạnh, dùng các thuốc chống viêm, giảm đau: paracetamol - viên 0,5g uống lần 1 viên ngày 2-3 lần hoặc efferalgan codein viên 0,5g uống lần 1 viên ngày 2 - 3lần nếu nặng dùng methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch.
- Viêm thực quản, dạ dày do bức xạ: dùng thuốc bọc niêm mạc: gastropulgite uống lần 1 gói/ngày 2 lần; giảm tiết acide: omeprazol hoặc pantoprazol viên 40mg uống lần 1 viên/ngày 1-2 lần; an thần: seduxen 5mg uống tối khi đi ngủ.
- Viêm tổ chức phổi do bức xạ khi có tổn thương di căn phổi tập trung nhiều 131I, xử trí bằng các thuốc chống viêm – corticoid: efferalgan codein viên 0,5g uống lần 1 viên ngày 2 – 3lần; methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm, truyền tĩnh mạch.
- Phù não: chống phù não manitol 20% 250-500ml truyền tĩnh mạch; methylperdnisolon 40 mg x 02 lọ tiêm tĩnh mạch.
2. Biến chứng muộn
- Ảnh hưởng tuỷ xương gây suy tuỷ và bệnh bạch cầu: hiếm gặp.
- Xơ phổi: có thể xảy ra khi tổn thương ung thư di căn phổi dạng khuyếch tán hấp thu nhiều thuốc phóng xạ khi điều trị131I, với tổng liều > 1000mCi.

- Ung thư bàng quang do 131I chủ yếu thải qua đường niệu, có thể gặp với tỷ lệ thấp ở người bệnh điều trị liều cao với tổng liều > 1.000mCi.Người bệnh cần uống nhiều nước và không nhịn tiểu.
- Khô miệng do xơ teo tuyến nước bọt.
- Vô sinh: hiếm thấy.