Ung thư gan (UTG) có thể xuất phát từ tế bào nhu mô gan (ung thư gan nguyên phát = HCC) hoặc có thể do di căn ung thư từ nơi khác đến (ung  thư gan thứ phát). Khối ung thư gan được cấp máu nuôi dưỡng bởi các nhánh động mạch gan (90%) và tĩnh mạch cửa (10%).
Các hạt vi cầu phóng xạ 90Y (Ytrium- 90 microsphere) có kích thước 20- 40 micromet được bơm và động mạch nuôi khối u sẽ đi vào các nhánh động mạch nhỏ khắp trong khối u gây tắc mạch cắt nguồn dinh dưỡng nuôi u, mặt khác bức xạ bêta năng lượng 0,93- 2,23 MeV có quãng chạy trong tổ chức 9- 11mm do90Y gắn trên các hạt vi cầu phát ra sẽ tiêu diệt các tế bào ung thư, hiệu quả chung sẽ làm giảm thể tích hoặc tiêu hoàn toàn khối ung thư gan mà rất ít ảnh hưởng đến tổ chức lành xung quanh. Đây là phương pháp xạ trị trong chọn lọc (Selective Internal Radiotherapy: SIR) hay còn gọi là phương pháp tắc mạch phóng xạ (Radio Embolization: RE).
 

- Điều trị ung thư gan nguyên phát không còn khả năng phẫu thuật,
- Điều trịung thư gan thứ phát không có khả năng phẫu thuật, kết hợp với hóa trị.
- Tổng trạng người bệnh còn tốt: PS0-2 hoặc Karnofsky ≥70
- Chức năng gan còn bù
+ Bilirubin toàn phần < 2.0mg/dL
+ Albumin huyết tương > 3.0g/dL
- Shunt lưu thông hoạt độ phóng xạ lên phổi < 20% trên xạ hình 99mTc-MAA.
- Tiên lượng thời gian sống của người bệnh> 1 tháng.
 

1. Chống chỉ định tuyệt đối
- Có luồng thông động mạch gan- phổi lớn (> 20%).
- Trào ngược hạt phóng xạ vào các động mạch mạch cấp máu nuôi dưỡng dạdày ruột, tụy tạng mà không thể kiểm soát trước bằng nút coils.
2. Chống chỉ định tương đối
- Người bệnh trước đó đã có xạ trị vào vùng gan.
- Cổ trướng tự do hoặc có dấu hiệu của suy gan mất bù.
- Có tắc nghẽn đường mật, huyết khối toàn bộ thân tĩnh mạch cửa.
- Các chống chỉ định liên quan đến can thiệp mạch: suy thận, creatinin máu
>176,8mmol/l; Rối loạn đông máu, tiểu cầu <100G/l; Dị ứng thuốc cản quang.
- Tiên lượng thời gian sống của người bệnh< 1 tháng.

- Người bệnh có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan nguyên phát.
- Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú.
 

1. Người thực hiện
- Bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng, cán bộ hóa dược phóng xạ chuyên khoa Y học hạt nhân và ung bướu.
- Bác sỹ, kỹ thuật viêncan thiệp mạch máu chuyên khoa chẩn đoán hình ảnh
- Bác sỹ, kỹ thuật viên, điều dưỡng chuyên khoa gây mê hồi sức
2. Phương tiện máy móc và trang thiết bị
- Máy chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) một bình diện
- Máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT)
- Máy chụp xạ hình SPECT
- Máy PET/CT
- Máy đo liều bức xạ gamma và positron (Dose Calibrator)
- Máy đo rà bức xạ gamma và bêta
- Máy siêu âm 4 chiều
- Máy gây mê
- Monitor 5 thông số theo dõi người bệnh.
3. Thuốc và vật tư tiêu hao
- Ống thông và dây dẫn ống thông chụp mạch thân tạng, mạc treo tràng trên
- Vi ống thông và dây dẫn vi ống thông chụp mạch chọn lọc và siêu chọn lọc khối u gan
- Vòng xoắn kim loại nút tắc mạch bàng hệ ra ngoài gan.
-Thuốc phóng xạ để chụp đánh giá Shunt gan-phổi:99mTc-MAA (Macroaggregated albumin); Liều dùng: 6 - 10 mCi.
- Hạt vi cầu phóng xạ 90Y (90Y microsphere): liều 2-3 GBq.
- Bộ dụng cụ thiết bị vi cầu mang hạt nhân phóng xạ.
- Thuốc cản quang, thuốc giảm đau hạ sốt, thuốc ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh, thuốc tê, thuốc gây mê.
- Film, giấy ảnh.
- Catheter; Bộ dây truyền dịch; Bơm tiêm 1ml, 3ml, 5ml, 10ml, 20ml, 50ml; Kim lấy thuốc;
- Quần áo phẫu thuật; Áo kính chì bảo vệ bức xạ; Cái bọc bơm tiêm bằng chì; Liều kế cá nhân; Găng tay, bông, cồn, băng dính, giấy bản.

4. Người bệnh
- Giải thích động viên tinh thần.
- Khám và làm các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy trước phẫu thuật, siêu âm Doppler màu và chụp MSCT để đánh giá, phân loại giai đoạn u gan.
- Người bệnh được dùng thuốc ức chế bơm proton 2 tuần trước điều trị và kéo dài 6 tuần để dự phòng biến chứng loét đường tiêu hóa trên.
- Nhịn ăn trước 4-6 giờ trước khi tiến hành điều trị SIR.
 

1. Chụp mạch gan trước điều trị
Chụp mạch đánh giá bản đồ mạch máu của gan cũng như mạch nuôi khối u gan trước điều trị, đánh giá khả năng di chuyển của các hạt phóng xạ vào các cơ quan có nguồn cấp máu từ động mạch thân tạng. Cân nhắc nút tắc dự phòng động mạch tá tụy, động mạch vành vị trái để giảm thiểu nguy cơ di chuyển các hạt phóng xạ vào các nhánh mạch này gây loét đường tiêu hóa trên, viêm tụy cấp.
2. Chụp xạ hình đánh giá shunt gan – phổi, tính liều phóng xạ
- Đặt Catheter động mạch gan,
- Đặt người bệnh lên bàn máy SPECT, tư thế nằm ngửa, tiêm 99mTc-MAA (Macroaggregated albumin), liều 5-10 mCi qua catheter động mạch gan.
- Ghi hình động (Dynamic): ghi ngay sau tiêm, ghi 3 giây/hình x 20 hình
- Ghi hình tĩnh (Static): ngay sau ghi hình động, ghi 5 phút/hình hoặc 700 Kcounts/hình với các tư thế: thẳng trước - thẳng sau (Ant - Post), nghiêng phải, nghiêng trái 90 (RL - LL), chếch trước phải - chếch trước trái (RAO - LAO).
- Tính tỷ lệ phần % hoạt độ phóng xạ ở phổi = hoạt độ phóng xạ phổi/ (hoạt độ phóng xạ phổi + hoạt độ phóng xạ gan) x 100.
Nếu tỷ lệ bắt giữ phóng xạ ở phổi >10% cần giảm liều 90Yvà nếu > 20% thì không chỉ định điều trị tắc mạch xạ trị với90Y.
- Đánh giá khả năng di chuyển của hạt phóng xạ 90Y vào vùng dạ dày ruột.
3. Tính toán liều phóng xạ 90Y điều trị
Sử dụng MSCT hoặc MRI để tính thể tích gan, là thể tích vùng gan được bơm thuốc phóng xạ qua động mạch nuôi. Sau đó chuyển đổi thành trọng lượng gan điều trị bằng tỷ lệ 1,03g/cm3.
Hoạt độ phóng xạ SIR-spheres đòi hỏi được tính theo công thức:   Hoạt độ phóng xạ trong gan được tính bằng 1 trong 2 phương pháp sau: 3.1. A resin = (BSA – 0,2) + ( TI/100)
Trong đó:

- Aresin là liều (GBq) thực tế các hạt vi cầu nhựa mang Y90
- BSA là diện tích da toàn bộ cơ thể.
- TI là tỷ lệ phần trăm của khối u trong gan, được tính bằng công thức: TI = (TVx100) / (TV + LV) (trong đó TV là thể tích của khối u và LV là thể tích của gan.
3.2. Tính liều 90Ytheo kinh nghiệm
Với SIR-spheres tăng liều xạ khi tăng tỷ lệ thể tích khối u/thể tích gan: tăng 0,5GBq cho mỗi 25%
Tính liều 90Ytheo tích khối u Giảm liều theo luồng thông gan-phổi
Thể tích u/gan (%) Liều 90Y khuyến cáo (GBq) Shunt gan-phổi (%) Giảm liều theo khuyến cáo (%)
< 25 2 < 10 0
25-50 2,5 10-15 20
> 50 3 15-20 40
 > 20 100
4. Tiến hành tắc mạch xạ trị
- Sử dụng hình ảnh dẫn đường để đặt ống thông và bơm hạt vi cầu phóng xạ 90Y với liều đã chỉ định chọn lọc vào động mạch nuôi khối u gan.
- Người bệnh nằm trên bàn chụp mạch, dưới màn hình tăng sáng
- Đặt catheter qua da vào động mạch gan, chụp mạch, chọn nhánh động mạch nuôi khối u gan
- Lọ hỗn dịch 90Ymicrosphere đặt trong thiết bị cản tia được nối với ống thông vào động mạch gan
- Tiến hành kích bơm chậm, ít một 90Ymicrosphere trong dung dịch nước cất vô trùng qua ống thông vào nhánh động mạch chọn lọc nuôi khối u gan.
 

- Sau kỹ thuật tắc mạch xạ trị, người bệnh được theo dõi tại phòng riêng biệt.
- Theo dõi lâm sàng, xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận trong 48 giờ đầu.
- Thuốc giảm đau hạ sốt, ức chế bơm proton, corticoid, kháng sinh được chỉ định để dự phòng biến chứng sau can thiệp.
- Ghi hình bức xạ hãm (Bremsstrahlung Radiation) được thực hiện trong vòng 30 giờ sau can thiệp, bằng chụp xạ hình toàn thân hoặc chụp SPECT đánh giá phân bố 90Ytrong gan.

- Người bệnh được tái khám sau 1 tháng, sau đó định kỳ cách 3 tháng: đánh giá hiệu quả điều trị qua các chỉ số lâm sàng, công thức máu, chức năng gan thận, AFP, siêu âm, chụp CT ổ bụng.
- Đánh giá đáp ứng của khối u: qua sự thay đổi kích thước u theo RECIST.
VII. BIẾN CHỨNG VÀ XỬ TRÍ
Điều trị ung thư gan với 90Y có độ dung nạp tốt và an toàn. Hội chứng sau tắc mạch (sốt, đau vùng gan, mệt mỏi, chán ăn, nôn-buồn nôn, tăng men gan) có thể gặp nhưng thường ít và nhẹ nhàng hơn so với TACE. Tuy nhiên cũng có thể gặp một số biến chứng nặng sau:
1. Viêm gan mật và suy gan
Viêm gan, viêm đường mật do bức xạ có thể xảy ra trong vòng 4-8 tuần sau can thiệp với tần suất 0-4%. Cổ trướng, vàng da là các triệu chứng đe dọa suy gan tối cấp. Về lâu dài, tắc mạch xạ trị có thể thúc đẩy quá trình gan xơ.
Khắc phục tình trạng bệnh bằng dùng liều cao corticosteroid, có tác dụng làm giảm tình trạng viêm
2. Viêm phổi do tia xạ
Tỷ lệ gặp dưới 1% nếu tuân thủ chặt chẽ quy trình điều trị. Nguy cơ cao xuất hiện biến chứng khi có tỷ lệ shunt phổi (LSF) > 13%.
Xử trí: đảm báo thông khí (thở ôxy), khí dung corticosteroid, giảm đau, điều trị các triệu chứng đi kèm nếu có.
3. Các biến chứng dạ dày ruột
Biến chứng xảy ra do sự di chuyển các hạt phóng xạ vào tuần hoàn dạ dày ruột. Tỷ lệ biến chứng ≤5% nếu tuân thủ kỹ thuật bơm hạt phóng xạ chậm có kiểm soát và thực hiện tắc dự phòng các động mạch chi phối ống tiêu hóa bằng coils. Cần theo dõi và xử trí sớm các trường hợp có đau bụng cấp sau can thiệp.
Xử trí: thuốc ức chế bơm proton giảm tiết dịch dạ dày. Kiểm soát đau. Chống nôn. Điều trị triệu chứng đi kèm nếu có. Viêm loét nặng có hoại tử phải tính tới khả năng phẫu thuật nhưng rất hiếm.